楊曉哲　李志春　張振江

【關(guān)鍵詞】 急性粒細(xì)胞白血病部分分化型;中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)

隨著聯(lián)合化療方法的不斷改進(jìn)，新的治療藥物的不斷出現(xiàn)，支持治療的加強(qiáng)，急性白血病的緩解率明顯提高，生存期得以延長(zhǎng)。但中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)成為導(dǎo)致白血病復(fù)發(fā)和治療失敗的重要隱患，是影響白血病預(yù)后的重要因素。多家報(bào)告顯示，CNSL最多見(jiàn)于急性淋巴細(xì)胞白血?。?］，在急性非淋巴細(xì)胞白血病(ANLL)中以急性粒-單核細(xì)胞白血病(M4)、急性單核細(xì)胞白血病(M₅)發(fā)生率相對(duì)較高［2,3］，而急性粒細(xì)胞白血病部分分化型(M₂a)較少發(fā)生CNSL。近年來(lái)本院共發(fā)現(xiàn)M₂a合并CNSL6例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2000年4月至2008年12月間，我院共收治M₂a患者共119例，其中男69例，女50例，年齡14~58歲，中位年齡32歲。合并CNSL6例，發(fā)生率5.04%，其中男4例，女2例，年齡28-54歲，中位年齡40歲。所有病例均經(jīng)骨髓涂片、細(xì)胞化學(xué)染色、部分患者進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)等檢查確診為M₂a，于病情完全緩解前未發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，未行CNSL預(yù)防性治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)后所有病例均行腦脊液檢查，部分病例行影像學(xué)檢查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) CNSL診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］：

1.3 治療方法 所有M₂a患者確診后均采用標(biāo)準(zhǔn)DA(柔紅霉素+阿糖胞苷)方案化療，達(dá)完全緩解后應(yīng)用DA、HA(高三尖杉酯堿+阿糖胞苷)、EA(依托泊苷+阿糖胞苷)、MA(米托蒽醌+阿糖胞苷)及大劑量阿糖胞苷等方案鞏固與強(qiáng)化治療，未作預(yù)防性鞘內(nèi)注射治療。6例CNSL復(fù)發(fā)患者采用生理鹽水3~4 ml+氨甲喋呤15 mg+地塞米松5 mg+阿糖胞苷50 mg緩慢鞘內(nèi)注射，每周2次，至腦脊液檢查正常后再鞏固2周，以后每次住院化療再鞘內(nèi)治療一次，同時(shí)配合合理的全身化療方案。

2 結(jié)果

2.1 本組6例中，3例發(fā)生于完全緩解期，確診CNSL后復(fù)查骨髓仍處于完全緩解狀態(tài)，另3例發(fā)生于白血病復(fù)發(fā)時(shí)。發(fā)生CNSL的時(shí)間：最早發(fā)生于完全緩解(CR)后6個(gè)月，最遲為CR后33個(gè)月，中位數(shù)為14個(gè)月。

2.2 臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查 ①臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、嘔吐3例，視物不清及失明1例，脊背疼痛及運(yùn)動(dòng)障礙2例，肢體偏癱1例；②實(shí)驗(yàn)室檢查：均行腦脊液檢查,83.3%(5/6)有異常; 1例做CT正常，但頭顱MRI示多發(fā)浸潤(rùn)性改變(當(dāng)時(shí)排除感染等)，見(jiàn)表1。

2.3 預(yù)后 6例中1例同時(shí)伴白血病骨髓復(fù)發(fā)放棄治療失訪，2例死于骨髓復(fù)發(fā)，1例死于CNSL所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，2例第1次發(fā)現(xiàn)腦脊液異常1周內(nèi)給予兩次鞘內(nèi)注射后檢查腦脊液恢復(fù)正常，同時(shí)復(fù)查骨髓仍處于完全緩解期(原始粒細(xì)胞占小于3%)，目前仍在治療觀察中。

3 討論

CNSL是急性白血病患者白血病細(xì)胞進(jìn)入侵犯腦膜、腦神經(jīng)、腦組織、脊髓等神經(jīng)系統(tǒng)引起或未引起神經(jīng)系統(tǒng)病理生理改變的總稱(chēng)。發(fā)生CNSL的原因一方面是由于血腦屏障的存在，絕大多數(shù)化療藥物不能透過(guò)血腦屏障，即使透過(guò)也很難達(dá)到殺傷白血病細(xì)胞所需的有效濃度，因此，中樞神經(jīng)系統(tǒng)成為白血病細(xì)胞的“庇護(hù)所”。另一方面，動(dòng)物試驗(yàn)證明，鼠急性白血病模型經(jīng)化療完全緩解者CNSL發(fā)病率顯著高于未行化療或化療后未緩解者，認(rèn)為化療緩解者發(fā)病率高除與動(dòng)物存活期延長(zhǎng)有關(guān)外，可能化療藥物還選擇地改變一些細(xì)胞的生物化學(xué)特性，使之容易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也是發(fā)生CNSL的原因。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中白血病細(xì)胞增殖達(dá)到一定數(shù)量即會(huì)引起病理生理改變，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)。

CNSL可發(fā)生于急性白血病的各期，但CR多見(jiàn)，本組6例均發(fā)生在急性白血病治療CR后，其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，易與原發(fā)病的表現(xiàn)相混淆，單靠臨床表現(xiàn)不易診斷，這是引起誤診的原因。早期的研究報(bào)告顯示，CNSL易見(jiàn)于急性淋巴細(xì)胞白血病，而ANLL發(fā)生CNSL者較少，所以對(duì)ANLL患者多不主張進(jìn)行常規(guī)CNSL預(yù)防。近年來(lái)隨著急性白血病治療方法的改進(jìn)，CR明顯提高，生存期顯著延長(zhǎng)，ANLL合并CNSL的病例報(bào)告越來(lái)越多，多認(rèn)為M4、M₅型ANLL合并CNSL的機(jī)會(huì)較多，而M₂a少見(jiàn)，從本組資料看，M₂a經(jīng)治療達(dá)CR后發(fā)生CNSL的機(jī)會(huì)高達(dá)5.04%，尤其是CR后6個(gè)月至24個(gè)月之間為高發(fā)期，本組6例中5例發(fā)生在此時(shí)間段，其中3例確診CNSL時(shí)，骨髓仍處于CR。分析臨床資料，初診時(shí)高白細(xì)胞者，發(fā)生CNSL機(jī)會(huì)較多。所以筆者認(rèn)為對(duì)于ANLL患者，尤其初診時(shí)白細(xì)胞較高的高?；颊?，應(yīng)進(jìn)行必要的CNSL預(yù)防，確診后立即腰穿檢查并進(jìn)行鞘內(nèi)注射氨甲喋呤、阿糖胞苷等化療藥物，在鞏固及強(qiáng)化治療過(guò)程中定期做腦脊液檢查并鞘內(nèi)注射預(yù)防性治療，一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，應(yīng)考慮到發(fā)生CNSL的可能，及時(shí)檢查與治療，這樣才能減少CNSL的發(fā)生率，減少急性白血病復(fù)發(fā)，提高長(zhǎng)期生存率。

參考文獻(xiàn)

［1］ 莊世民.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病42例臨床分析.福建醫(yī)藥雜志,2007，29(4):36-46.

［2］ Peterson BA,Brunning RD,Bloomfield CD，et al.Central nervous system involvement in acute nonlym phocytic leukemi Aprosa.pective of adults in remi ssion.Am J Med,2004,83:464-470.

［3］ 何綠苑，匡躍敏.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防和治療探討，實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2003,14(1)：54.

［4］ 張之南.血液學(xué)診斷與療效標(biāo)準(zhǔn).科學(xué)出版社，1997:211-213.