胡　斌

【摘要】 目的 探討慢性阻塞性肺病(COPD)繼發(fā)肺部真菌感染的臨床特性、危險(xiǎn)因素及診斷和治療。方法 回顧性分析48例COPD繼發(fā)肺部真菌感染的臨床資料。結(jié)果 48例患者治愈35例,顯效8例,進(jìn)步3例，死亡2例。結(jié)論 COPD繼發(fā)肺部真菌感染臨床無(wú)特異性，合理使用抗菌素及糖皮質(zhì)激素,減少侵襲性操作，及早期診斷和抗真菌治療是防止COPD合并肺部真菌感染加重病情的重要措施。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺??；真菌感染；臨床分析

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者由于長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、機(jī)械通氣等因素,易合并肺部真菌感染。近年來(lái),慢性阻塞性肺疾病并肺部真菌感染的發(fā)病呈上升趨勢(shì),嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸?，F(xiàn)將本院收治的COPD合并肺部真菌感染48例的臨床資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 48例中男35例,女13例。年齡48~90歲,平均65.5歲。住院日數(shù)25~94 d,平

均40.4 d。

1.2 臨床表現(xiàn) 48例均有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、肺部有啰音，咯血8例。48例胸部X線片或者胸部C均示炎性改變。

1.3 真菌菌種分類(lèi) 白色念珠菌33例,熱帶念珠菌8例,克柔念珠菌2例,光滑念珠菌2例，煙曲菌2例，酵母菌1例

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)肺部真菌感染的診斷和治療(草案)［1］，①確診標(biāo)準(zhǔn):肺部感染的癥狀體征,持續(xù)發(fā)熱超過(guò)96 h,經(jīng)抗生素治療無(wú)效,肺組織標(biāo)本檢出菌絲或球狀體;肺組織標(biāo)本、胸腔積液或血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；②臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):具有肺部感染的臨床特征及宿主因素,合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲,真菌培養(yǎng)2次陽(yáng)性；③擬診標(biāo)準(zhǔn):具有肺部感染真菌的臨床特征及宿主因素。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸 肺部真菌確診后,在治療基礎(chǔ)病同時(shí)46例給予氟康唑0.4 g/d靜脈滴注,療程1~4周,2例曲菌給予伊曲康唑0.2 g/d靜脈滴注，2周后改為口服，并給予調(diào)整抗生素及激素,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。35例治愈,占72.92%(臨床癥狀消失,影像病灶消失,痰連續(xù)3次培養(yǎng)真菌陰性); 8例顯效,占16.67%(臨床癥狀改善,胸片示病灶吸收好轉(zhuǎn),痰涂片未見(jiàn)菌絲及孢子); 3例進(jìn)步占6.25%(真菌感染的臨床表現(xiàn)及胸片得到改善,但不明顯；2例無(wú)效(死亡),占4.16%。

2 討論

近年來(lái)，肺部真菌感染率急驟增加,已占深部真菌感染的60%以上［2］。目前認(rèn)為至少有3類(lèi)免疫受損的人群是真菌感染的高危人群,包括骨髓移植和化療后中性粒細(xì)胞減少的患者、HIV感染的患者、器官移植的患者。COPD患者合并肺部真菌感染逐年增多，原因?yàn)椋孩俑啐g及營(yíng)養(yǎng)狀況差。本組平均年齡>65歲，患者長(zhǎng)期反復(fù)感染,肺功能差,慢性消耗，加之高齡患者其呼吸道免疫球蛋白A(sIgA)的分泌減少,單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)機(jī)能也有所退化,終致機(jī)體免疫力低下，呼吸系統(tǒng)防御功能差,正常寄生在口咽部的真菌得以蔓延至身體其它部位造成真菌感染;②長(zhǎng)期使用抗生素和激素。由于COPD急性加重患者合并感染重,醫(yī)生更愿意選擇大劑量、長(zhǎng)療程、高起點(diǎn)、廣譜聯(lián)合抗生素,并且多選用針對(duì)革蘭陰性菌作用強(qiáng)的廣譜抗生素,尤其是第三代頭孢菌素和新氟喹諾酮類(lèi)抗生素,體內(nèi)敏感菌株被殺死或抑制,導(dǎo)致菌群失調(diào),真菌大量繁殖引發(fā)二重感染;另外COPD患者急性發(fā)作時(shí)經(jīng)常使用激素來(lái)解痙、平喘、改善呼吸困難,長(zhǎng)期使用對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)有抑制作用,從而導(dǎo)致真菌感染。兩者的聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降,改變了真菌的寄生環(huán)境,從而成為致病菌；③侵襲性操作:COPD患者由于痰多、低氧血癥,經(jīng)常要吸痰、應(yīng)用呼吸機(jī)、纖維支氣管鏡檢查、胸腔穿刺等，均可增加真菌入侵的機(jī)會(huì)。因此，每一位醫(yī)師在治療慢性阻塞性肺病時(shí)要合理應(yīng)用抗生素防止二重感染,縮短住院時(shí)間；使用表面激素吸入或霧化，減少全身使用激素的毒副作用；嚴(yán)格無(wú)菌操作,預(yù)防污染，盡量減少各種管道的留置時(shí)間。

肺部真菌感染患者常為繼發(fā)感染或復(fù)合感染，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣并缺乏特異性,也無(wú)特異的X線表現(xiàn)，因此診斷較為困難。提高對(duì)本病的警惕是早期診斷的關(guān)鍵。故對(duì)老年體弱的COPD患者伴有各種誘發(fā)真菌感染的危險(xiǎn)因素時(shí),當(dāng)患者敏感抗生素治療3 d以上而感染控制不明顯,又有痰的性狀發(fā)生改變,如咳痰變黏稠、拉絲,不易咯出,口腔黏膜出現(xiàn)白色乳凝樣物、潰瘍、舌苔剝脫、體溫下降或下降后又升高等要想到真菌感染可能性，應(yīng)立即行深部痰培養(yǎng)痰涂片檢查，如多次痰涂片均發(fā)現(xiàn)有大量菌絲及孢子,三次痰培養(yǎng)為同一菌種［3］，可按臨床診斷病例行抗真菌治療。新的診斷方法為血液標(biāo)本中真菌細(xì)胞壁成分曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)和1，3-β-D葡聚糖抗原(G試驗(yàn))的檢測(cè),其敏感性和特異性均達(dá)到80%以上［4］,這二項(xiàng)檢測(cè)已被美國(guó)FDA和歐洲許多國(guó)家批準(zhǔn)用于血液、腫瘤等免疫受損中侵襲性真菌感染的診斷。GM檢測(cè)可在臨床癥狀和影像學(xué)尚未出現(xiàn)前數(shù)天表達(dá)陽(yáng)性,對(duì)高?；颊哌B續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)(每周2次),具有早期治療價(jià)值。

COPD合并肺部真菌感染的治療分4個(gè)階段:即高?；颊叩念A(yù)防性治療、擬診患者的經(jīng)驗(yàn)性治療、臨床診斷患者的先發(fā)治療、對(duì)確診患者進(jìn)行的目標(biāo)治療。臨床應(yīng)用最為廣泛的是氟康唑，它是三唑類(lèi)廣譜抗真菌藥,除曲霉菌外,對(duì)多數(shù)念珠菌敏感,肝腎毒素低。但氟康唑?qū)σ恍┓前咨钪榫扒咕狈咕钚浴?duì)于后者需選擇伊曲康唑、二性霉素B或二性霉素B脂質(zhì)體。本組46例治療均取得效果，減輕病情，2例因呼吸衰竭加重而死亡。選擇有效的抗真菌藥,對(duì)改善預(yù)后減少死亡率均有益處。

參考文獻(xiàn)

［1］ 中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì).侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案).中華內(nèi)科雜志，2006，8:697.

［2］ ChaddaK,Annane D,HartN，et al.Cardiac and respiratory effects ofcontinuous positive airway pressure and non-invasive ventilation in a-cute cardiac pulmonary edema.CritCareMed，2002，30:2457.

［3］ 湯兵祥.肺部真菌感染的診斷.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2003，23(6):331-333.

［4］ 朱小敏,周新,蔡逸婷,等.血清半乳甘露聚糖檢測(cè)對(duì)器官移植術(shù)后侵襲性肺曲菌病的診斷價(jià)值.中國(guó)抗感染化療雜志，2005，5(4):215-217.