吳懷國(guó)　彭曉江　吳元波　項(xiàng)亞娟　楊　好　任明山

【摘要】 目的 探討靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin IVIG)對(duì)重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis，MG)細(xì)胞免疫機(jī)制的影響，為臨床提供理論基礎(chǔ)。方法 采用IVIG治療MG患者12例，在IVIG 治療0天和治療后第5天，觀察MG肌無(wú)力臨床絕對(duì)評(píng)分及治療前后INF-γ、IL-4變化。結(jié)果 IVIG治療后，臨床絕對(duì)評(píng)分(15.083±3.204)下降，與治療前(19.083±2.539)比較P<0.01；INF-γ陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)(0.857±0.176)下降、IL-4陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)(0.699±0.138)增加，與治療前(1.035±0.235，0.584 ±0.129)比較均P<0.05 。結(jié)論 IVIG治療MG患者能有效改善MG患者肌無(wú)力癥狀，抑制Th1細(xì)胞因子分泌，促進(jìn)Th2細(xì)胞因子分泌。

【關(guān)鍵詞】重癥肌無(wú)力；靜脈注射免疫球蛋白； 干擾素-γ；白介素-4

Effect of intravenous immunoglobulin on cell immunity of myasthenia gravis patients

WU Huai-guo，PENG Xiao-jiang，WU Yuan-bo，et al.Department of Neurology，Anhui Provincial Friendship Hospital，Hefei230011，China

【Abstract】 Objective To investigate Effection of intravenous immunoglobulin(IVIG) on cell immunity mechanism of myasthenia gravis (MG)patients and provide a theory basis for clinical medication.Methods Twelve MG patients were treated for 5 days with IVIG and evaluated the clinical severity of MG at the day before treatment and the 5th day after treatment by Xu′sclinical scoring system，the INF-γ and IL-4 positive peripheral blood lymphocyte were determined by flow cytometry.Results Compared with pretherapy，the clinical score of MG were decreased post-treatment(19.083±2.539）,（15.083±3.204），（P<0.01)，the INF-γ and IL-4 positive peripheral blood lymphocyte were lower post-treatment(1.035±0.235），（0.857±0.176），（P<0.05)and the INF-γ and IL-4 positive peripheral blood lymphocyte were increased post-treatment(0.584 ±0.129）,（0.699±0.138），（P<0.05).Conclusion The symptom of MG patients can be ameliorate by treated with IVIG..Inhibits production of Th1 cytokines and promotes production of Th2 cytokines maybe the probably mechanism.

【Key words】Myasthenia gravis; Intravenous immunoglobulin; Interferon-gamma; Interleukin-4

重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis，MG)主要是由乙酰膽堿受體抗體(acetylcholine receptor anti-body，AchR-Ab)介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴和補(bǔ)體參與的神經(jīng)-肌肉接頭處的自身免疫性疾病。T淋巴細(xì)胞在起始和調(diào)節(jié)針對(duì)抗原的免疫反應(yīng)方面發(fā)揮了十分重要的作用，也即AChR抗體的產(chǎn)生是T細(xì)胞依賴性的。因此，抑制T細(xì)胞活化、增殖是當(dāng)前MG研究的熱點(diǎn)、難點(diǎn).上世紀(jì)80年代始，應(yīng)用大劑量免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin IVIG)治療MG，取得較好療效，其機(jī)理還不十分清楚。本實(shí)驗(yàn)，采用大劑量IVIG治療MG患者，觀察MG患者肌無(wú)力臨床絕對(duì)評(píng)分及治療前后INF-γ、IL-4變化，以探討IVIG在治療MG中的細(xì)胞免疫機(jī)制，為臨床提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 為2007-2008年在安徽省立友誼醫(yī)院和安徽省立醫(yī)院住院12例患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)、新斯的明試驗(yàn)、肌電圖、AchR-Ab陽(yáng)性確診為MG，年齡19~50歲，平均(40.6±4.6)歲，男7例，女5例，按Osseman分型：眼肌型8例，全身型4例，并排除合并其他免疫性疾病及IgA缺乏癥患者，抽血前2個(gè)月內(nèi)未使用免疫抑制劑。

1.2 方法 所有患者使用IVIG0.4/kg.d連續(xù)靜脈注射5 d，除給予膽堿酯酶抑制劑治療外不給于任何免疫治療。治療0天和治療后5 d參照MG的臨床絕對(duì)評(píng)分方法評(píng)定療效［1］。同時(shí)所有患者在IVIG治療0天和治療后5 d抽取肝素抗凝血2 ml采用流式細(xì)胞式技術(shù)行INF-γ、IL-4分泌細(xì)胞含量測(cè)定。

1.3 臨床評(píng)分 絕對(duì)評(píng)分包括：上瞼肌力、上瞼疲勞試驗(yàn)、面肌肌力、眼球水平活動(dòng)程度、上肢疲勞試驗(yàn)、下肢疲勞試驗(yàn)、吞咽功能及呼吸功能，共60分［1］。

1.4 INF-γ、IL-4分泌細(xì)胞含量測(cè)定 取肝素抗凝血50 μl分別加入FITC-INF-γ、FITC-IL-4各1 μl，并以同型FITC-IgG、PE-IGg1 μl作陰性對(duì)照，室溫下避光孵育15 min，然后加500 μl氯化銨紅細(xì)胞裂解液溶血10 min，4℃避光保存，30 min內(nèi)流式細(xì)胞儀檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)。P<0.05，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。

2 結(jié)果

2.1 臨床積分 IVIG治療前臨床絕對(duì)評(píng)分（19.083±2.539），IVIG治療后臨床絕對(duì)評(píng)分（15.083±3.204），治療前后比較P<0.01。見(jiàn)圖1。

INF-γ、IL-4分泌細(xì)胞含量測(cè)定 IVIG治療后INF-γ陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)下降、IL-4陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)增加，INF-γ、IL-4治療后與治療前比較P<0.05 。

3 討論

MG主要是由AChRAb介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴和補(bǔ)體參與的神經(jīng)-肌肉接頭處的自身免疫性疾病，盡管B淋巴細(xì)胞在MG發(fā)病中不可缺少［2］，但大量的證據(jù)表明T淋巴細(xì)胞在起始和調(diào)節(jié)針對(duì)抗原的免疫反應(yīng)方面發(fā)揮了十分重要的作用，也即AChR抗體的產(chǎn)生是T細(xì)胞依賴性的［3］。T細(xì)胞分為Th1、Th2兩型，Th1型細(xì)胞主要分泌IFN-γ、IL-2 、TNF-α等，激活巨噬細(xì)胞及細(xì)胞毒性T細(xì)胞的功能，促進(jìn)IgG2α和IgG3的合成，參與遲發(fā)性超敏反應(yīng)；Th2型細(xì)胞主要分泌IL-4、 IL-10、 IL-6、IL-5等，下調(diào)巨噬細(xì)胞及細(xì)胞毒性T細(xì)胞的功能，促進(jìn)IgG1和IgE的合成，參與IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)的致病過(guò)程。IFN-γ主要由Th1細(xì)胞表達(dá)，在誘導(dǎo)B細(xì)胞成熟并輔助其產(chǎn)生AChRAb、誘發(fā)實(shí)驗(yàn)性自身免疫性MG(EAMG)臨床癥狀的產(chǎn)生中起重要作用。因其在EAMG起病時(shí)更活躍，所以被認(rèn)為是誘導(dǎo)EAMG的重要的起始因子。AChR誘導(dǎo)大鼠EAMG同時(shí)給與IFN-γ皮下注射，結(jié)果誘導(dǎo)出的EAMG臨床癥狀明顯加重，且AChRAb和Th1細(xì)胞水平也明顯增高［4］，而無(wú)論是在IFN-敲除(knockout)還是在IFN-受體敲除小鼠的實(shí)驗(yàn)中都不能誘導(dǎo)產(chǎn)生足夠的AChR特異性抗體,并且也很難用AChR免疫誘導(dǎo)出EAMG。IL-4具有促進(jìn)B細(xì)胞增殖、分化，抑制Th1細(xì)胞，產(chǎn)生IgG在抗體合成及其類型轉(zhuǎn)換過(guò)程中必不可少。也常用血清IL-4水平來(lái)輔助評(píng)價(jià)MG和EAMG嚴(yán)重程度。IL-4基因缺失小鼠誘導(dǎo)的EAMG肌無(wú)力重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可能與疾病的進(jìn)展和持續(xù)有關(guān)［5］。所以，有學(xué)者認(rèn)為，IFN-γ、IL-4是MG的中心效應(yīng)分子［6］。

臨床上對(duì)MG治療主要是免疫治療，采取激素、環(huán)磷酰胺等免疫抑制方法治療，極易出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副作用，血漿交換療法直接清除致病體，迅速見(jiàn)效，但療效不持久，受條件設(shè)備限制，費(fèi)用昂貴，使其臨床使用受到限制。上世紀(jì)80年代始，應(yīng)用大劑量IVIG治療MG，取得較好療效。IVIG起效快，癥狀改善在使用后3~10 d出現(xiàn),持續(xù)30 d，可在激素或環(huán)磷酰胺等免疫抑制方法治療尚未顯效前發(fā)揮作用,適用于危象前期。尤其在沒(méi)有條件進(jìn)行血漿置換時(shí)時(shí)，還可用于MG危象，胸腺手術(shù)前準(zhǔn)備。但MURTHY等［7］研究發(fā)現(xiàn)血漿置換與IVIG治療MG危象時(shí)，療效無(wú)顯著差異。在維持治療過(guò)程中，丙種球蛋白還可作為免疫抑制劑的輔助用藥,以增強(qiáng)療效,減輕長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑的不良反應(yīng)，逐漸減少并最終停用免疫抑制劑［8］ 。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，IVIG治療5 d后，臨床絕對(duì)積分下降，治療前后有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，能明顯改善MG肌無(wú)力癥狀。

目前認(rèn)為，IVIG治療MG的作用機(jī)制主要為特異性抗獨(dú)特型抗體中和抗AChRAb，減少血清抗體滴度從而改善MG癥狀，也可能與影響Fc受體功能及表達(dá),干擾補(bǔ)體活化和細(xì)胞因子表達(dá),調(diào)節(jié)T、B 細(xì)胞活化、分化及識(shí)別功能有關(guān)，但具體機(jī)制不清。調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞因子及其拮抗劑的生成是IVIG在MG患者體內(nèi)發(fā)揮抗炎作用的主要機(jī)制。Kai-yun［9］等研究發(fā)現(xiàn)，大劑量IVIG治療EAMG大鼠改善肌無(wú)力癥狀；抑制了Th1分泌細(xì)胞因子；上調(diào)了Th2分泌細(xì)胞因子；促進(jìn)Th1型向Th2型轉(zhuǎn)變。本實(shí)驗(yàn)筆者檢測(cè)了IVIG治療前后MG患者IFN-γ及IL-4分泌細(xì)胞水平，發(fā)現(xiàn)MG患者IFN-γ分泌細(xì)胞水平下降，IL-4分泌細(xì)胞數(shù)升高，提示IVIG也可能參與了Th1細(xì)胞及Th2細(xì)胞的調(diào)節(jié)，其主要的機(jī)制可能為抑制MG患者外周血Th1細(xì)胞因子分泌，促進(jìn)Th2細(xì)胞因子分泌。其具體的機(jī)制尚等進(jìn)一步研究加以闡明。

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