王大強　許鴻雁　唐國洪

【摘要】 目的 介紹直徑10~22 cm巨大肝癌非規(guī)則性肝切除的手術經(jīng)驗。方法 巨大肝癌非規(guī)則性肝切除的手術要點，包括右葉肝癌左側(cè)臥位，抬高40°體位，肋緣下Kocher切口，左葉肝癌平臥位，雙肋緣下人字型切口，肝門Pringle手法血流阻斷20min，放開5 min。距腫瘤邊緣1~2 cm鉗夾法快速切除肝癌，縫扎肝創(chuàng)面管道，肝創(chuàng)面對攏縫合。結(jié)果 無手術死亡率、無術后肝衰、出血等并發(fā)癥，術后復發(fā)率為70.0%，5年生存率為15.5%，3年為82.2%。結(jié)論 掌握肝臟血運與交通支豐富的特點，非規(guī)則性肝切除對肝癌合并肝硬化保留正常肝體積具有重要的臨床意義，只要術前準確判斷肝臟儲備功能，有效控制出血，巨大肝癌非規(guī)則性肝切除實用、有效和安全可行。

【關鍵詞】原發(fā)性肝癌；非規(guī)則性肝切除

Irregular hepatectomy of 45 cases of bulky hepatocellular carcinama

WANG Da-qiang，XU Hong-yan,TANG Guo-hong.Abdominal Surgery,Tumor Hospital of Jilin 132002，China

【Abstract】 Objective Introduce the experience of operation in irregular hepatectomy bulky hepatocellular carcinama (diameter:10~22 cm).Methods Some points of hepatectomy operation，including the body and insition，and then hepatec hilum vascular occlusion costs twenty minutes，the patency time is five minutes，the distance about tumor edge is 1~2 cm,so hepatectomy is safty，clamp method can cut the liver quickly and hepatic wound closed suture.Results No mortality after the operation,there is no hepatic failure，bleeding complicationg etc.the recurrence rate affter operation is 70.0%and survival rate in 5 years is 15.5%,in 3 years is 82.2%.Conclusion master the peculiarity of liver blood motion and traffic blood vessel，irregular hepatectomy to liver cancer when cambined cirrhosis retained normalty liver volume has important significance in clinical so as to judge reserve function of liver accuratly and cotrol the bleeding effectively.It is practical effective and safe to deal with the bulky liver cancer which irregular hepatectomy.

【Key words】Hepatocellular carcinama；Irregular hepatectomy

對于直徑>10 cm的原發(fā)性巨大肝癌(簡稱肝癌)的治療，目前認為手術切除仍然是最有效的治療方法之一。鑒于我國肝癌患者80%以上合并肝硬化，肝切除術式的選擇和規(guī)則程度必須根據(jù)腫瘤的大小、部位、數(shù)目和肝硬化的程度而定，要求肝切除范圍力求最小，手術危險性最小，又能達到根治的目的。本院自1996年10月至2008年10月對45例巨大肝癌采用非規(guī)則性肝切除術治療效果良好,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男37例，女8例。年齡43~60歲，病程1~2個月，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)6例，甲胎蛋白陽性率為75.5%合并慢性活動性肝炎3例，肝硬化為93.3%，腫瘤位于右肝40例，直徑12~22 cm，左肝5例，直徑10~13 cm。術前評估：對切除的可能性判斷主要從三個方面考慮：1)一般狀況包括心、肺、腎功能及有無糖尿病;2)肝儲備功能主要通過Child 分級，ChildA級 42例，B級3例；3)腫瘤局部情況通過超聲、CT、MRI 確定腫瘤大小、數(shù)目與血管的關系。

1.2 手術要點 全部采用非規(guī)則性肝切除術，切緣距腫瘤邊緣1~2 cm，體位：右肝采用左側(cè)臥位，右側(cè)抬高40°，肋緣下Kocher 切口，左肝平臥位，雙肋緣下人字型切口，全部行間歇性肝門血管阻斷(pringle手法)，阻斷20 min，開放5 min，43例一次阻斷時間內(nèi)完成肝切除，3例2次阻斷完成。鉗夾法切肝，肝離斷時間11~23 min，術中失血100~500 ml，肝創(chuàng)面對攏縫合。

2 結(jié)果

病理檢查： 肝細胞癌45例，全部合并肝硬化，肝切緣無癌殘留，腫瘤包膜完整，全組無手術死亡。 復發(fā)情況：術后36例復發(fā)，復發(fā)率為70.0%，3年內(nèi)復發(fā)40例，3年后復發(fā)4例，最遲術后8年復發(fā)。生存情況：8年1例、5年6例、4年9例、3年28例、4個月1例，5年、3年生存率分別為15.5%、82.2%。

3 討論

規(guī)則性肝切除(rugular hepatectomy)是嚴格按照肝的解剖分葉和分段為基礎的整葉或整段的肝切除，又稱解剖性肝切除。而非規(guī)則性肝切除(irregular hepatectomy)是不完全符合肝的解剖，常在保留殘肝血供的基礎上，以腫瘤為中心做距腫瘤邊緣1~2 cm的局部切除，手術死亡率在5%以下，術后5年生存率為30%~40%［1］。我國80%以上的原發(fā)性肝癌合并肝炎后肝硬化，多數(shù)患者因肝功能損害而不能耐受大范圍的肝切除術和術后易發(fā)生的肝功能衰竭。因此，除切除腫瘤外，肝切除量應盡可能減少，肝癌術后復發(fā)的來源主要由伴有血管侵犯的進展期肝癌的肝內(nèi)播散(intrahepatic metastasis，IM)和在原肝硬化基礎上出現(xiàn)新的癌灶，即非同步多中心的癌變(metachronously multicentric occurrence，MO)［2］因此，即使做規(guī)則性大范圍的肝切除，也不能防止復發(fā)；此外，肝癌的生長并非遵循肝段、肝葉的解剖生長，腫瘤生長可在兩個段間、兩個葉間或更多的段和葉間生長。按正常解剖的肝段、肝葉切除治療，可能會同時切除幾個肝段的正常肝組織，造成殘肝體積不足，術后肝衰。而實際在術中發(fā)現(xiàn)由于巨大肝癌壓迫肝臟使血管移位改變了正常葉、段的解剖關系和虛擬界面的確立，難以按照嚴格意義上的解剖學概念去完成準確的規(guī)則性肝切除。而非規(guī)則性肝切除恰好靈活而有效的解決了這個難題。

現(xiàn)在認識到肝臟的血供有幾個特點：①肝臟有門靜脈和肝動脈雙重血供，經(jīng)肝靜脈、肝短靜脈回流；②肝癌供血主要來源于肝動脈，肝動脈有20余支側(cè)支供血的通路，結(jié)扎肝動脈側(cè)支迅速建立，不致引起肝壞死；③結(jié)扎門靜脈分支亦無肝壞死，說明其側(cè)支同樣豐富；④過去認為肝靜脈之間無充分側(cè)支，肝段靜脈被結(jié)扎后則必須切除相應的肝段?，F(xiàn)在認識到在保證一條肝靜脈通暢和門靜脈、肝動脈完整的情況下，被結(jié)扎肝靜脈的肝葉或肝段之間有豐富的側(cè)支循環(huán)不會出現(xiàn)肝壞死。上述特點是非規(guī)則性肝切除的解剖學依據(jù)，因此，非規(guī)則性肝切除是一種安全的手術方法。

巨大肝癌手術病例的選擇主要是Child A級、B級慎重、C級禁忌。非規(guī)則性肝切除的技術要點：①體位與切口，右半肝取左側(cè)位，右抬高40，右肋緣下Kochet切口，用懸吊肝拉鉤將肋弓拉開，肝臟暴露充分，由于重力作用肝臟下垂便于肝臟的韌帶游離，左肝雙肋緣下人字切口同樣使肝臟暴露充分；②充分游離肝周韌帶使肝臟托出或托于手上，便于切除和手捏控制出血；③遵循距腫瘤邊緣1~2 cm的原則［3］，沿腫瘤形態(tài)的邊緣斷肝；④熟悉肝臟的解剖，在術中判斷腫瘤與血管的關系，在切肝過程中避免損傷重要管道，保證殘肝的血運；⑤控制出血，在年齡，Child分級、肝硬化、 腫瘤大小中控制出血是最重要的因素，肝門血管阻斷pringle 手法簡便有效，可明顯減少術中出血，已被Belghiti 等的研究證實［4］。本組病例肝門阻斷時間為20 min，多數(shù)在一次阻斷時間內(nèi)完成斷肝；⑥切肝方法，由于肝癌伴有肝硬化，肝門阻斷熱缺血時間長易引起術后肝功能衰竭，肝門阻斷開始計時，并迅速準確操作，沿予切線鉗夾法在兩鉗間切斷肝之管道，助手扶鉗暫不結(jié)扎，完成斷肝后，放開肝門阻斷，統(tǒng)一結(jié)扎肝創(chuàng)面管道；⑦肝斷面處理，筆者采用對攏縫合的方法閉合肝創(chuàng)面，不但愈合快，且可防止術后出血、膽漏等并發(fā)癥。

雖然巨大肝癌是肝癌切除的重點和難點，但巨大肝癌包膜多較完整，尤其生物學行為相對較好的孤立性巨大肝癌，一旦切除存活率較高，甚至可以達到治愈的目的。只要準確評估患者的耐受力，掌握非規(guī)則性肝切除手術的技術，有效控制出血，巨大肝癌非規(guī)則性切除實用、有效、安全可行。

參考文獻

［1］ 黃潔夫.肝臟膽道腫瘤外科學.人民衛(wèi)生出版社，1999：497.

［2］ Nomoto S，Kinoshita T，Kato K，et al.Hypermethylation of multiple genes as clonal markers in multicentric hepatocellular carcinoma.Br J cancer，2007，97 (9):1260-1265.

［3］ 呂新生.肝臟門脈高壓癥外科學.湖南科技出版社，1995：333.

［4］ Belghiti J，Noun R，Zante E，et al.portal triad clamping or hepatic vascular exclusion for major liver resection:a controlled study.Ann surg，1996，224(2)：155.