閆海清

【摘要】 目的 分析顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的診斷及治療。方法 回顧性分析30例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者的起病形式、可能病因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、腦脊液檢查及治療結(jié)果，并分析靜脈用藥及頸動脈用藥療效。結(jié)果 患者多亞急性起病，病因多樣，臨床表現(xiàn)多為高顱壓綜合征，腦脊液壓力多數(shù)升高，影像學(xué)表現(xiàn)靜脈血流減慢、閉塞，脫水、抗凝治療療效佳，頸動脈用藥優(yōu)于靜脈用藥。結(jié)論 在高危因素存在下，出現(xiàn)高顱壓癥狀，精神癥狀、肢體癱瘓等，應(yīng)考慮顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，及早行血管檢查(MRV或DSA)，診斷明確后早期應(yīng)用溶栓治療，特別是頸內(nèi)動脈用藥療效好。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)靜脈竇血栓；治療；診斷

Analysis on the dianosis and treatment of cerebral venousand sinus thrombosis

Yan Hai-qing.Department of Neurology, The First Affiliated Hospital of XinxiangMedicalCollege, Henan453100,China

【Abstract】 Objective To study the Dianosis and Treatment of Cerebral venousand sinus thrombosis.Methods The possiple etiology,clinical manifestations,imaging characteristics,change of cerebrospinal fluid and treatment with veins and artery.Results Many patients have subacute onset and the causes of thrombophilia. The clinicalmanifestation is variable and nonspecific.the majority of cerebrospinal fluid pressure increased,Imaging study may show symmetrical infarctions in bilateral thalamus and basal ganglia, and it is often combined with hemorrhage. DCVST can be diagnosed when occlusion of deep venous system is detected by venography. The early diagnosis and treatment with anticoagulation orthrombolytic therapy as early as possible is critical for reducing bleeding complication.Conclusion At the presence of risk factors, high intracranial pressure symptoms, psychiatric symptoms, such as paralysis of limbs consideration should be given of intracranial venous sinus thrombosis, early vascular examination (MRV or DSA), a clear diagnosis after the early use of thrombolytic therapy, especially in neck artery medication is effective.

【Key words】Cerebral venous system thrombosi; Treatment; Dianosis

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(cerebral venousand sinus thrombosis, CVST)是一組由多種病因所致的低發(fā)病率的腦靜脈系統(tǒng)疾病。其臨床表現(xiàn)多種多樣，誤診率較高，可達(dá)50.0%［1］。早期明確診斷及時(shí)治療CVST關(guān)系到患者的預(yù)后。本文現(xiàn)將本院2004年1月至2008年9月收治的30患者診治體會報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 入選的住院CVST患者30例,均行顱腦CT或MRI檢查,經(jīng)行顱腦磁共振靜脈成像MRV及全腦血管造影術(shù)DSA檢查明確，男9例,女21例;年齡22~53歲,平均27.5歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛28例(93.3%)，惡心、嘔吐20例(66.7%)，視乳頭水腫12例(40%)，視力下降6例(20%)，嗜睡7例(23.3%)，昏迷3例（10%），昏睡6例（20%），癲癇發(fā)作5例(16.7%)，癲癇持續(xù)狀態(tài)2例（6.7%），腦膜刺激征陽性20例(66.7%)，肢體癱瘓3例(10%)，精神癥狀2例(6.7%)。

1.3 起病形式及病因 急性起病5例，亞急性起病25例。產(chǎn)褥期14例，出汗、脫水6例，口服避孕藥1例，面部癤腫1例，頭部外傷史1例，化膿性中耳炎史3例，病因不明確4例。

1.4 腦脊液檢查 30例均行腰椎穿刺，腦脊液無色透明21例，血性腦脊液9例，壓力增高25例，為280~600 mm H₂O，平均380.5 mm H₂O，5例壓力正常。蛋白正常者20例，增高10例，細(xì)胞數(shù)正常21例，增高9例，糖及氯化物均正常。

1.5 影像學(xué)檢查 30例做頭顱CT平掃， 20例正常，3例可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，3例可見額葉、外囊出血，1例額頂葉大片低密度，1例顳頂葉小片狀低密度灶， 2例增強(qiáng)CT可見典型空三角征。30例內(nèi)行MRI聯(lián)合MRV檢查，20例顯示T1和T2加權(quán)像竇內(nèi)高信號合并不同程度腦水腫，MRV主要表現(xiàn)為靜脈高信號影局限性缺失； 10例MRI+MRV未見明顯異常，30例做DSA檢查均有靜脈及靜脈竇血栓形成，靜脈時(shí)間延長或不顯影。

1.6 治療方法 入選患者隨機(jī)分成兩組：對照組給予①脫水及對癥處理;②溶栓治療:生理鹽水100 ml加入天普洛欣尿激酶25萬IU靜脈滴注,在1 h內(nèi)滴完, 1次/d脫水及對癥處理。觀察組給予①脫水及對癥處理;②生理鹽水20 ml加天普洛欣尿激酶25萬IU頸內(nèi)動脈注射。

1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床癥狀消失，腰穿壓力恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀明顯減輕，

腰穿壓力下降50 mm H₂O以上;無效：臨床癥狀無變化或加重、死亡。

2 結(jié)果

本組中 28例患者有不同程度好轉(zhuǎn)，復(fù)查DSA腦內(nèi)靜脈流通時(shí)間縮短，或有再通。其中觀察組痊愈10例，有效5例，無效0例，對照組痊愈8例，有效3例，無效4例。觀察組發(fā)生皮膚、黏膜出血不良反應(yīng)2例，對照組發(fā)生不良反應(yīng)5例。均未造成嚴(yán)重影響。見表1。

3 討論

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成病因非常復(fù)雜,凡能引起靜脈血流異常的因素均有引起，主要包括以下幾方面：①高凝狀態(tài):如妊娠期、產(chǎn)褥期、口服避孕藥、利尿引起的脫水；②頭面部局部感染；③頭部外傷應(yīng)急反應(yīng)。本組觀察中產(chǎn)褥期發(fā)病14例高達(dá)46.6%，在女性患者中占66.7%，發(fā)病機(jī)制與此期患者脫水及血液處于高凝狀態(tài)有關(guān)，口服避孕藥發(fā)病者所占比例比以往增高，已有國內(nèi)外許多學(xué)者研究報(bào)告［2，3］。脫水引起病例中男性居多，6例中5例為男性患者，長期從事勞作、未及時(shí)補(bǔ)水使血液粘滯度增高。頭面部感染者4例，形成原因可能與炎性反應(yīng)沿靜脈逆行擴(kuò)散有關(guān)。有4例靜脈竇血栓的患者病因不明。在本組臨床表現(xiàn)中頭痛28例(93.3%),惡心、嘔吐20例(66.7%),腦膜刺激征陽性20例(66.7%),視乳頭水腫12例(40%),高顱壓綜合征所占比例均較高。所以筆者認(rèn)為在病史中有如上所訴高高危因素的情況，且有高顱壓表現(xiàn)，排除常見疾病后應(yīng)考慮靜脈竇血栓形成。靜脈竇血栓臨床表現(xiàn)多種多樣，臨床容易誤診［4］。腰穿檢查時(shí)腦脊液壓力增高者25例（83.3%）明顯。多在400 mm H₂O以上。特別是有精神癥狀患者與病毒性腦炎鑒別有一定指導(dǎo)意義［5］。影像學(xué)檢查在靜脈竇血栓行成診斷中重要意義，總體來看CT檢查陽性率明顯低于MRI聯(lián)合MRV，而MRV檢查陰性患者，DSA檢查仍有陽性發(fā)現(xiàn)，DSA是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。本組觀察30例患者中頭顱CT有異常10例，但能進(jìn)一步診斷靜脈竇血栓者只有2例，典型表現(xiàn)空三角征［6］。MRI聯(lián)合MRV檢查可見20例異常，特別是MRV可見受累靜脈高血流信號缺失，該征象不受血栓信號隨時(shí)間變化的影響,且能顯示大腦內(nèi)靜脈、大腦大靜脈和直竇等，在診斷意義上優(yōu)于CT檢查及MRI檢查［7］。DSA的靜脈期圖像能清晰顯示靜脈系統(tǒng)病變,血栓形成的靜脈或靜脈竇不顯影或顯影不良、靜脈排空延遲和側(cè)支靜脈通路建立,因此DSA較MRV更敏感［8］。但也有學(xué)者報(bào)道部分DSA陰性者，尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈竇血栓。關(guān)于治療靜脈竇血栓，筆者認(rèn)為，診斷后應(yīng)及早應(yīng)用尿激酶溶栓治療。本組試驗(yàn)觀察應(yīng)尿激酶后療效顯著，不良反應(yīng)少，合并顱內(nèi)出血非溶栓禁忌證，本組出血患者溶栓后基本痊愈。這與有些研究結(jié)果相反［9］，也有資料表明已有出血者給予抗凝、溶栓治療不擴(kuò)大出血及未引起新出血［10］。且采用頸內(nèi)動脈注入尿激酶溶栓較靜脈應(yīng)用同計(jì)量尿激酶療效好，不良反應(yīng)更加減少。其結(jié)果與曹向宇等［11］試驗(yàn)報(bào)道一致。機(jī)制可能還有促進(jìn)側(cè)支靜脈回流的通暢。

綜上，靜脈竇血栓形成容易誤診、漏診，在產(chǎn)褥期、口服避孕藥、局部感染、脫水、大量出汗因素存在下，出現(xiàn)高顱壓癥狀，精神癥狀、肢體癱瘓等，如難以用動脈閉塞解釋，即使頭顱CT、MRI未見明顯異常，也應(yīng)進(jìn)行血管檢查，初篩可應(yīng)用MRV，必要時(shí)行DSA檢查。明確診斷后及時(shí)溶栓、抗凝治療。頸內(nèi)動脈注入尿激酶溶栓方案安全有效，值得臨床推廣。

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