李國(guó)仁

摘要：隨著醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的加劇和衛(wèi)生體制改革的不斷深入，為生存和發(fā)展，醫(yī)院必須向管理要效益，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)環(huán)境都迫切需要醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制。基于此，文章分析了醫(yī)院面臨的環(huán)境，剖析了醫(yī)院內(nèi)部控制存在的主要問(wèn)題，提出了完善路徑。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 內(nèi)部會(huì)計(jì)控制 完善

醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制是指醫(yī)院為了保證業(yè)務(wù)活動(dòng)的有效進(jìn)行和資產(chǎn)的安全與完整，防止、發(fā)現(xiàn)和糾正錯(cuò)誤與舞弊，保證會(huì)計(jì)資料的真實(shí)、合法、完整而制定和實(shí)施的政策、措施及程序，是一個(gè)完整的體系。當(dāng)前，醫(yī)院一方面要履行社會(huì)職能，是福利性單位；同時(shí)，醫(yī)院又具有經(jīng)營(yíng)性質(zhì)的單位，這一點(diǎn)又與企業(yè)相同。因此，如何把內(nèi)部會(huì)計(jì)控制應(yīng)用到醫(yī)院的管理中去，對(duì)于切實(shí)解決醫(yī)院面臨的問(wèn)題，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)屬性和面臨的經(jīng)濟(jì)環(huán)境

從醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)屬性來(lái)看，我國(guó)大部分醫(yī)院屬于國(guó)有醫(yī)院:一方面隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的全面深入，國(guó)有醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)屬性從傳統(tǒng)的公益性非營(yíng)利性組織逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榱松鐣?huì)經(jīng)濟(jì)體系中有重大影響的自給性經(jīng)濟(jì)實(shí)體，營(yíng)利性不斷凸顯。這種變化要求國(guó)有醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算與預(yù)測(cè)，會(huì)計(jì)決策與考核等內(nèi)部會(huì)計(jì)控制必須遵循節(jié)約成本、改善經(jīng)營(yíng)等原則，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院利潤(rùn)最大化。另一方面，國(guó)有醫(yī)院仍承擔(dān)著一定的社會(huì)福利功能，其公有性和公益性仍然是區(qū)別于其他性質(zhì)企業(yè)的重要屬性。這種雙重性的經(jīng)濟(jì)屬性對(duì)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的要求就必然具有較強(qiáng)的特殊性。

從國(guó)有醫(yī)院面臨的經(jīng)濟(jì)環(huán)境看，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的高速發(fā)展，衛(wèi)生事業(yè)改革步伐的加快和醫(yī)院經(jīng)營(yíng)模式的改變，國(guó)有醫(yī)院面臨的經(jīng)濟(jì)環(huán)境發(fā)生了深刻變化，對(duì)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制提出了新的要求，主要表現(xiàn)有:(1)國(guó)有醫(yī)院由國(guó)家直接統(tǒng)管轉(zhuǎn)變?yōu)楠?dú)立核算，自負(fù)盈虧。現(xiàn)在國(guó)家對(duì)醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)保值增值業(yè)務(wù)進(jìn)行監(jiān)督。這要求國(guó)有醫(yī)院必須建立完備的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系，有效的管理國(guó)有資產(chǎn)和財(cái)政資金，實(shí)行醫(yī)療業(yè)務(wù)收支和藥品收支分開(kāi)管理，試行成本核算和盈虧控制。(2)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，醫(yī)療衛(wèi)生科技高速發(fā)展，檢查和治療設(shè)備更新?lián)Q代很快，這就要求醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制不斷適應(yīng)形勢(shì)發(fā)展，反映現(xiàn)實(shí)的客觀(guān)規(guī)律。 (3)目前國(guó)有醫(yī)院往往集醫(yī)、教、研為一體，隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)深入發(fā)展，公益內(nèi)涵更加豐富，國(guó)有醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)種類(lèi)不斷增多。既有國(guó)家通過(guò)各種渠道撥入的科研、教學(xué)經(jīng)費(fèi)，又有醫(yī)院與其他機(jī)構(gòu)的橫向經(jīng)費(fèi)，既有主營(yíng)業(yè)務(wù)收入，又有繁多的其他業(yè)務(wù)收入和營(yíng)業(yè)外收入。

二、我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部控制存在的主要問(wèn)題

醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)環(huán)境對(duì)醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制提出了嚴(yán)格的要求，但是我國(guó)醫(yī)院對(duì)這些要求作出的反應(yīng)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。目前，我國(guó)醫(yī)院的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制仍然存在很大的缺陷：

（一）內(nèi)部控制環(huán)境

內(nèi)部控制環(huán)境是決定其他控制要素能否發(fā)揮作用，是內(nèi)部控制其他要素發(fā)揮作用的基礎(chǔ)。當(dāng)前，內(nèi)部控制環(huán)境方面醫(yī)院的財(cái)務(wù)控制存在的問(wèn)題主要有以下幾個(gè)方面:(1)權(quán)責(zé)劃分不清:在很多醫(yī)院，存在著各科室之間權(quán)責(zé)不清的現(xiàn)象。由于沒(méi)有明確的職務(wù)說(shuō)明書(shū)，各崗位人員責(zé)任不清，日常工作不是唯上司之命是從，就是跟著感覺(jué)走，規(guī)劃性不強(qiáng)。而各級(jí)主管向下多采取口頭授權(quán)的方式，且主管對(duì)于所授予下級(jí)的工作，缺乏監(jiān)督和評(píng)價(jià)。 (2)操守以及價(jià)值觀(guān):有的醫(yī)院過(guò)分重視經(jīng)濟(jì)利益和個(gè)人利益，內(nèi)部會(huì)計(jì)人員利用職權(quán)謀取私利等現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮;很少對(duì)員工進(jìn)行價(jià)值觀(guān)教育，缺乏書(shū)面的行為守則，對(duì)違反制度的行為不能及時(shí)予以懲戒。(3)人力資源政策存在弊端:醫(yī)院不實(shí)行公開(kāi)招聘，人員進(jìn)入憑關(guān)系，導(dǎo)致人員素質(zhì)低，結(jié)構(gòu)失調(diào);沒(méi)有建立員工績(jī)效考評(píng)系統(tǒng)，難以調(diào)動(dòng)員工的積極性;不注重員工培訓(xùn)，不鼓勵(lì)員工學(xué)習(xí)與發(fā)展，沒(méi)有建立完備的用人機(jī)制。

（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

每個(gè)企業(yè)都面臨來(lái)自?xún)?nèi)部和外部的不同風(fēng)險(xiǎn)，這些風(fēng)險(xiǎn)都必須加以評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估就是分析和辨認(rèn)實(shí)現(xiàn)鎖定目標(biāo)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，它是提高內(nèi)部控制效果和效率的關(guān)鍵。醫(yī)院財(cái)務(wù)控制的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估存在的主要問(wèn)題在于以下兩個(gè)方面：(1)盲目投資:醫(yī)院對(duì)于市場(chǎng)沒(méi)有仔細(xì)分析，對(duì)項(xiàng)目未經(jīng)充分可行性論證的情況下，盲目購(gòu)進(jìn)大批設(shè)備，設(shè)備購(gòu)進(jìn)后相關(guān)人員培訓(xùn)和宣傳工作有沒(méi)跟上，導(dǎo)致設(shè)備長(zhǎng)期閑置，利用率率低，回收緩慢。造成占用大量資金，增大財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。(2)信用管理欠缺:病人記賬，結(jié)算等環(huán)節(jié)控制不嚴(yán)，出現(xiàn)病人逃帳卻無(wú)人追究的現(xiàn)象，不能及時(shí)清理應(yīng)收帳款，造成大量呆賬、壞賬，使醫(yī)院遭受重大損失。

（三）控制活動(dòng)

控制活動(dòng)是醫(yī)院財(cái)務(wù)控制的主體部分，也是醫(yī)院財(cái)務(wù)控制存在問(wèn)題最多的部分，控制活動(dòng)方面存在的問(wèn)題如下:一是門(mén)診收款與醫(yī)院結(jié)算:(1)有的醫(yī)院存在著收款系統(tǒng)的管理人員和操作人員的職務(wù)未分離的現(xiàn)象;(2)雖然規(guī)定收款室、住院處每天都對(duì)賬，但依然存在著科室不對(duì)賬，即使對(duì)賬發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤也不處理的現(xiàn)象;(3)無(wú)獨(dú)立稽核人員;二是藥品控制:(1)個(gè)別醫(yī)院存在白條抵庫(kù)借藥，造成管理混亂;(2)微機(jī)上的藥物庫(kù)存與實(shí)際庫(kù)存不一致，藥品清資不認(rèn)真，造成長(zhǎng)期帳實(shí)不符; (3)未能真正實(shí)行價(jià)格公開(kāi)，由此造成與病人發(fā)生糾紛和舞弊行為。三是醫(yī)技檢查:(1)各種檢查項(xiàng)目收費(fèi)彈性空間大，不符合牽制原則，易產(chǎn)生舞弊行為。(2)個(gè)別醫(yī)院存在做人情檢查不收費(fèi)的現(xiàn)象。四是預(yù)算控制:(1)預(yù)算編制的依據(jù)是上年預(yù)算，并根據(jù)上級(jí)主管部門(mén)的要求編制，編制的方法是靠財(cái)務(wù)部門(mén)的主觀(guān)估計(jì)。(2)預(yù)算缺乏控制，預(yù)算調(diào)整隨意，沒(méi)有實(shí)行集體決策，預(yù)算得不到執(zhí)行。

三、醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制具體業(yè)務(wù)控制措施

完善和落實(shí)各項(xiàng)財(cái)務(wù)內(nèi)控制度是財(cái)務(wù)管理的基礎(chǔ)，是經(jīng)濟(jì)安全運(yùn)行的基本保證。本文針對(duì)近年來(lái)經(jīng)常發(fā)生問(wèn)題，選取了預(yù)算、收入和貨幣資金三個(gè)具體業(yè)務(wù)的控制方法進(jìn)行討論。

（一）預(yù)算控制

預(yù)算控制是為了使醫(yī)院根據(jù)事業(yè)發(fā)展計(jì)劃和任務(wù)編制年度財(cái)務(wù)收支計(jì)劃，貫穿于預(yù)算的編制、審批、執(zhí)行等環(huán)節(jié)，因此要關(guān)注一下幾點(diǎn)：首先，預(yù)算編制控制。醫(yī)院編制預(yù)算時(shí)要注意以下幾點(diǎn):一是收支統(tǒng)管。醫(yī)院應(yīng)將各項(xiàng)資金來(lái)源逐項(xiàng)劃分清楚，在編制預(yù)算時(shí)，必須將一切財(cái)務(wù)收支全部列入預(yù)算。二是細(xì)化部門(mén)支出項(xiàng)目。醫(yī)院各支出項(xiàng)目要盡可能細(xì)化到具體項(xiàng)目，不能細(xì)化的應(yīng)有主管預(yù)算單位在相應(yīng)的預(yù)算科目下填列。三是注意收支預(yù)算平衡。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)財(cái)務(wù)制度的有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)籌安排預(yù)算內(nèi)外資金，保證當(dāng)年預(yù)算收支平衡。其次，預(yù)算的執(zhí)行控制。醫(yī)院要按照批復(fù)的年度預(yù)算組織收入、安排支出，嚴(yán)格控制無(wú)預(yù)算支出。要加強(qiáng)對(duì)預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)的控制，對(duì)預(yù)算指標(biāo)的分解方式、預(yù)算執(zhí)行責(zé)任制的建立、重大預(yù)算項(xiàng)目的特別關(guān)注、預(yù)算資金支出的審批要求、預(yù)算執(zhí)行情況的報(bào)告與預(yù)警機(jī)制作出明確規(guī)定，確保預(yù)算嚴(yán)格執(zhí)行。

（二）收入控制

收入控制是對(duì)收入的全過(guò)程的控制，可以采取以下幾個(gè)收入控制方式：一是崗位控制。建立收入業(yè)務(wù)的職責(zé)分工制度，使收入業(yè)務(wù)發(fā)生與收款業(yè)務(wù)職能、收入退款與審批等不相容職能崗位相分離。二是授權(quán)批準(zhǔn)控制。實(shí)行收入收款授權(quán)控制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有收入必須統(tǒng)一由財(cái)務(wù)部門(mén)管理，未經(jīng)授權(quán)批準(zhǔn)，任何人不得收取款項(xiàng)。三是會(huì)計(jì)核算控制。確定收入統(tǒng)一結(jié)賬時(shí)間，正確確認(rèn)收入。建立收入報(bào)告制度，編制收入日?qǐng)?bào)表。四是預(yù)算控制。編制收入預(yù)算，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)一切收入統(tǒng)一納入預(yù)算管理，不得擅自坐收坐支現(xiàn)金，不得私設(shè)“小金庫(kù)”及賬外帳。五是安全控制。門(mén)診收費(fèi)室和住院結(jié)算處限制非財(cái)務(wù)人員的接觸，印章妥善保管，加強(qiáng)收入票據(jù)管理、審核，建立收入票據(jù)登記簿，確保收入票據(jù)的安全完整。

（三）貨幣資金控制

貨幣資金控制在實(shí)際工作中可以采取的方式有：一是建立健全貨幣資金管理制度和崗位責(zé)任制。明確有關(guān)部門(mén)和崗位的職責(zé)、權(quán)限，確保不相容職務(wù)相分離，合理設(shè)置崗位，加強(qiáng)制約和監(jiān)督。二是建立嚴(yán)格的貨幣資金業(yè)務(wù)授權(quán)批準(zhǔn)制度。明確被授權(quán)人的審批權(quán)限、審批程序、責(zé)任和相關(guān)控制措施，審批人員按照規(guī)定在授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行審批不得超越權(quán)限，并按照規(guī)定的權(quán)限和程序辦理貨幣資金的收付業(yè)務(wù)。三是規(guī)范貨幣資金支付的程序。①支付申請(qǐng)。用款時(shí)應(yīng)當(dāng)提交支付申請(qǐng)，注明款項(xiàng)的用途、金額等內(nèi)容，并附有有效經(jīng)濟(jì)合同或相關(guān)證明及計(jì)算依據(jù);②支付審批。審批人根據(jù)其職責(zé)、權(quán)限和相應(yīng)程序?qū)χЦ渡暾?qǐng)進(jìn)行審批。③支付審核。財(cái)務(wù)審核人員負(fù)責(zé)對(duì)批準(zhǔn)的貨幣資金支付申請(qǐng)進(jìn)行審核，審核批準(zhǔn)范圍、權(quán)限、程序是否合規(guī)等，經(jīng)審核無(wú)誤后簽章;④支付結(jié)算。出納人員根據(jù)簽章齊全的支付申請(qǐng)，按規(guī)定辦理貨幣資金支付手續(xù)，并及時(shí)登記現(xiàn)金日記帳和銀行存款日記帳。簽發(fā)的支票應(yīng)進(jìn)行備查登記。

總而言之，隨著醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的加劇和衛(wèi)生體制改革的不斷深入，為生存和發(fā)展，醫(yī)院必須向管理要效益，人民健康需求的增加和醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)壓力的增大迫切需要醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制。

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