朱　蘭　吳克明　凌　楓　高俊嶺　劉德安

摘要：［目的］ 評價上海市某社區(qū)高血壓群組干預管理模式實施6個月后的效果。［方法］ 按照隨機對照試驗研究設計，將369名參加該研究的高血壓病人隨機分為185名干預組和184名對照組。干預組接受高血壓群組干預管理模式，對照組接受常規(guī)的高血壓三級管理模式。然后比較兩組病人在項目實施前和實施6個月后在生活方式相關(guān)行為、自我管理行為、自我效能、健康狀況、衛(wèi)生服務利用情況和血壓控制方面的變化。［結(jié)果］ 干預組6個月后在生活方式相關(guān)行為改變方面明顯提高（P＜0．05），并明顯高于干預后的對照組（P＜0．05）。在部分自我管理行為（服藥依從性、醫(yī)患交流）、部分自我效能（癥狀管理自我效能）、健康狀況4個方面的變化值(精力、健康擔憂、健康自評、情緒低落)，明顯好于對照組(P均<0．05)。6個月內(nèi)看門診次數(shù)平均比對照組少0.74次（P＜0．05）； 6個月內(nèi)住院次數(shù)平均比對照組減少了0.07次（P＜0．05）；6個月后干預組病人平均比對照組多降低收縮壓4.06 mmHg，多降低舒張壓2．16 mmHg（P均<0．05）［結(jié)論］ 社區(qū)高血壓群組干預管理模式較傳統(tǒng)的高血壓三級管理模式在改善生活方式相關(guān)行為、改善自我管理行為、自我效能、健康狀況、減少衛(wèi)生服務利用、降低血壓等方面效果更好。

關(guān)鍵詞： 高血壓?。?群組干預管理； 效果評價

中圖分類號：R 197.323 文獻標志碼： Ａオお

Evaluation of the effectiveness of the group interference-management model for hypertension

ZHU Lan1, Wu Ke-ming1, LING Feng1, Gao Jun-ling2，LIU De-an1 （1.Xietu Community Health Service Center Xu Hui District, Shanghai 200032，China；2. School of Public Health，F(xiàn)udan University, Shanghai 200032，China）

Abstract: ［Objective］ To evaluate the six-month impact of centain community-based hypertension group interference-management in Shanghai．［Methods］ The study was a randomized controlled trial .369 patients with hypertension were randomized into 2 groups：intervention group(n=185) received the group interference-management and control group(n=184) received routine hyper tension management services．Before the study and 6 months after the beginning of experiment, questionnaire survey was conducted to investigate the changes in life style related behavior, in self-management behaviors, self-efficacy, health status, health service utilization and status of blood pressure control．［Results］ The subjects in the intervention group showed greater improvement in compliance to change in life style related behavior, self-management behaviors（medication , interflow with doctor）self-efficacy to manage symptom, energy, health distress, health self-evaluation，and low spirit in comparison with the control group(all P<0.05)． They also had fewer visits of 0.74 frequency to outpatient service on average (P<0．05), fewer hospitalization of 0.07 frequency on average (P<0．05). The value of systolic blood pressure and diastolic blood pressure in the intervention group decreased by 4.06 mmHg and 2.16 mmHg significantly more than those in the control group(all P<0.05)． ［Conclusion］ The community-based hypertension group interference-management model is more effective in improving change in life style related behavior, self-management behaviors, self-efficacy, health status, decrease of health service utilization and blood pressure control than the routine hypertension management services．

Key words: Hypertension； Group interference-management； Evaluation

隨著社會發(fā)展、人口老齡化的加劇,高血壓病人越來越多。對社區(qū)高血壓人群施行綜合管理可以改善血壓控制率、節(jié)約醫(yī)療費用，符合成本費用效益原則^[1]。目前，我國高血壓的防治主要有高血壓分級管理和自我管理兩種。高血壓三級管理模式因未充分調(diào)動病人的廣泛參與、未充分利用社區(qū)資源、工作量巨大等原因有待改進。而高血壓自我管理方法雖然能有效提高病人的治療效果，但不能充分調(diào)動社區(qū)醫(yī)生的主動性，且通過藥物治療降低高血壓病人的血壓水平是高血壓現(xiàn)患病人管理的關(guān)鍵之一。所以僅僅依靠自我管理模式中社區(qū)非專業(yè)人員管理高血壓病人是不理想的。

群組干預作為一種有效的疾病管理方式在國外得到了廣泛的應用。20世紀80年代起，美國、加拿大等國家以社區(qū)為單位將這種管理模式用于慢性非傳染性疾病的管理，并取得了令人矚目的成果，已有關(guān)于糖尿病群組干預的報道，但作者還未見有關(guān)高血壓群組干預的研究報道。為探索符合我國文化及醫(yī)療服務特點的高血壓管理模式，借鑒美國斯坦福大學創(chuàng)建的、適合所有慢性病人的慢性病自我管理健康教育項目（CDSMP）^[2]的經(jīng)驗和上海慢性病自我管理項目的成功經(jīng)驗^[3，4]， 本社區(qū)衛(wèi)生服務中心與復旦大學公共衛(wèi)生學院合作，在對病人需求評價^[5]的基礎(chǔ)上，于2008年創(chuàng)建了社區(qū)高血壓群組干預管理模式，現(xiàn)對其干預效果報道如下。お

1 對象與方法

1.1 對象

以居住在本社區(qū)所轄16個居委中年齡在35～80歲自愿報名參加高血壓群組管理健康教育項目的高血壓病人為研究對象。排除標準為: ① 有精神異常的病人。 ② 同時患有腫瘤,且近半年內(nèi)接受過化療或放療者。 ③ 年齡＜35歲或＞80歲者。④ 存在可能導致參加者不依從及失訪情況者。 ⑤ 正在參加或近30 d內(nèi)參加過其他研究項目者。 ⑥ 伴有嚴重軀體功能損害者。⑦ 嚴重視聽障礙者。

1.2 方法

1.2.1 登記及分組 本研究采用社區(qū)為基礎(chǔ)的隨機對照試驗設計。先通過宣傳單、海報、居委衛(wèi)生干部宣傳等手段在本社區(qū)所轄街道進行社區(qū)動員，登記到足夠愿意參加的病人和小組召集人。建立由全科團隊責任醫(yī)生、防保醫(yī)生、全科護士共同組成的共8個服務團隊，聘請專家對社區(qū)衛(wèi)生服務人員以《高血壓群組干預指導者手冊》和《中國高血壓防治指南》作教材進行相關(guān)內(nèi)容培訓。對入選的369名高血壓病人用事先設計好的問卷進行基線調(diào)查，之后將病人按居委會為單位用單純隨機方法分為干預組（185人，接受群組干預）和對照組（184人，接受常規(guī)高血壓管理）。

1.2.2 研究樣本確定 假設本研究干預強度為高等（Effect Size =0.8），按α=0.05，預計達到80%的統(tǒng)計效能，根據(jù)干預研究樣本量計算公式（參見Mark W. Lipsey. Design sensitivity: Statistical power for experimental research. Newbury Park London New Delhi SAGE Publications,Inc.1990）得出：樣本量為340人（干預組、對照組各165人）。按失訪率10％計算，每組需181例，本研究干預組、對照組人數(shù)均符合研究要求的樣本數(shù)。

1.2.3 具體干預措施 高血壓群組干預管理健康教育課程共7次，每2周上課1次，在連續(xù)3個月內(nèi)完成。由每個服務團隊（全科醫(yī)生，專科醫(yī)生，公衛(wèi)醫(yī)師，護士）負責其所管轄的一組干預組病人，在社區(qū)以“小組圍坐式”形式實施。干預內(nèi)容擬包括“群組健康教育” 、“身體測量、病情監(jiān)測”、“趣味娛樂活動”、“一對一健康診療+咨詢、答疑、處方開藥”4個模塊，每次約持續(xù)90 min，強調(diào)高血壓病的綜合治療及支持病人自我管理，鼓勵病員間相互交流經(jīng)驗體會。7次內(nèi)容結(jié)束后每月組織小組活動1次。對照組病人接受常規(guī)高血壓管理。

1.2.4 評價指標 采用上海復旦大學公共衛(wèi)生學院設計的《高血壓群組管理調(diào)查表》進行評估，其中自我管理行為、自我效能、健康狀況及衛(wèi)生服務利用情況以美國斯坦福大學病人教育研究中心Dr. Kate Lorig等^[6]創(chuàng)建的《慢性病自我管理研究測量表》及其評分標準為基礎(chǔ)，其中自我效能評價內(nèi)容包括6項，每項以1~10分進行測量,1分表示“毫無自信”,10分表示“非常自信”。評價指標共2個:1~4項的平均分反映“癥狀管理自我效能”(管理疲勞、疼痛、情緒低落等癥狀的自信心);5~6項的平均分反映“疾病共性管理的自我效能”(在總體性管理所患疾病的自信心)。此外，尚包括調(diào)節(jié)情緒、條理飲食、減少鈉鹽攝入、增加蔬菜水果的攝入、減少油脂食物攝入、減少飲酒等生活方式相關(guān)行為改變情況。測量指標包括血壓、身高、體重、腰圍、臀圍等。分別在干預前和干預6個月后，用同一問卷進行調(diào)查，評價干預效果。

1.2.5 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫并進行資料統(tǒng)計分析。率的比較采用χ²檢驗；均數(shù)的比較采用t檢驗或非參數(shù)檢驗。お

2 結(jié)果

2.1 一般情況

干預組病人男59例，女126例，年齡（69.14±9.79）歲，對照組病人男75例，女109例，年齡(70.88±9.73)歲；兩組平均接受教育均在7.2年左右，漢族占絕大部分，婚姻狀況以已婚和喪偶為主，兩組的主要伴隨慢性病為糖尿病、缺血性卒中、心絞痛、腦溢血、充血性心力衰竭、心肌梗死等。二組在年齡、性別、民族構(gòu)成、教育程度、婚姻狀況和伴隨疾病方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0．05，見表1)。

2.2 干預6個月后指標變化

2.2.1 生活方式及相關(guān)行為變化 與干預前相比，6個月后干預組的情緒調(diào)節(jié)、飲食條理、鈉鹽攝入、蔬菜水果攝入、油脂食物攝入、飲酒等生活方式相關(guān)行為改變明顯（P＜0．05），并明顯高于干預后的對照組（P＜0．05）。而對照組干預前后比較基本一致（表2）。

2.2.2 自我管理行為及自我效能變化 與干預前相比，6個月后干預組的自我管理行為中的服藥依從性比對照組多增加了0.16分（P＜0.05）,醫(yī)患交流比對照組多增加了0.5分（P＜0.05）,干預組的自我效能中的癥狀管理自我效能比對照組多增加了0.85分（P＜0.05），體育鍛煉、疾病共性管理自我效能變化值均較對照組分別多增加了0.15分和0.29分，但差異無統(tǒng)計學意義（表3）。

2.2.3 健康狀況及衛(wèi)生資源利用變化 與干預前相比，6個月后干預組健康狀況中的精力較對照組多增加了0.22分（P＜0.05）,健康擔憂比對照組多下降0.34分（P＜0.05），健康自評比對照組多下降0.33分（P＜0.05），情緒低落比對照組多下降1.53分（P＜0.05）。干預組的過去6個月看門診次數(shù)比對照組多下降0.74次（P＜0.05），過去6個月住院次數(shù)比對照組多下降0.07次（P＜0.05，見表4）。

2.2.4 血壓、體重指數(shù)、腰臀比變化 與干預前相比，6個月后干預組的收縮壓、舒張壓較對照組分別多下降約4.06 mmHg和2.16 mmHg（P＜0.05）。體重指數(shù)及腰臀比分別較對照組多下降了0.36和0.03，但差異無統(tǒng)計學意義（表5）。お

3 討論

高血壓是當前全球最重要和最常見的危害人們健康的公共衛(wèi)生問題之一。我國許多社區(qū)中的高血壓病人以老年病人為主，人群收入和受教育程度普遍較低，而高血壓的發(fā)生率和各種并發(fā)癥病死率不斷上升。2003年醫(yī)療費用統(tǒng)計結(jié)果表明,高血壓、心腦血管疾病在門診、住院的直接醫(yī)療費用高達851.45億元，全國每年在心腦血管疾病上耗費3 000億元人民幣^[7]。面對越來越嚴峻的高血壓流行趨勢，探索適合我國社區(qū)實際，居民樂于接受的有效管理模式具有極大的價值。

高血壓的群組干預是一種集高血壓病診療與管理、集群體健康教育和個體化治療為一體的新型模式。它是將患有相同疾病的患病個體組織在一起，然后由社區(qū)醫(yī)師對他們進行健康教育、技能指導和個體化治療。它改變了原來那種“一對一”的看病和隨訪模式，可以節(jié)省大量時間。本世紀以來，國外已經(jīng)有多個臨床隨機對照試驗顯示，與傳統(tǒng)的“一對一”模式相比，“群組干預”的優(yōu)勢明顯。尤其是對以低教育低收入的老年病人，它提供給群組看病的參與者相互交流的機會，減輕他們對于疾病本身的焦慮和疑惑，支持病人的自我管理，減輕病患痛苦，降低門診就診頻率，減少醫(yī)療資源的占用以緩解病人數(shù)量迅速增長給醫(yī)療機構(gòu)帶來的壓力。一項由CHCC倡導的在老年慢性病人中進行的群組干預臨床隨機對照試驗顯示，隨訪1年后相比于對照組，試驗組的老年病人有了更低的急診就診率，更低的入院率，醫(yī)療費用比對照組每人每月下降14.79美元。這在醫(yī)療資源越來越緊張的今天是難能可貴的。

WHO已把高血壓歸為與不健康生活方式相關(guān)的慢性疾病，通過改變生活方式和堅持治療能夠得到較好的控制。本研究顯示， 6個月后與對照組比較，干預組調(diào)節(jié)情緒、條理飲食、減少鈉鹽攝入、增加蔬菜水果的攝入等健康生活方式相關(guān)行為改變明顯提高（P＜0.05）。服藥依從性、醫(yī)患交流比對照組分別多增加了0.16分和0.5分（P均＜0.05）,癥狀管理自我效能比對照組多增加了0.85分（P＜0.05）,健康狀況(精力、健康擔憂、健康自評、情緒低落)均得到改善(P＜0.05)，干預組6個月內(nèi)看門診次數(shù)比對照組多下降0.74次（P＜0.05），過去6個月住院次數(shù)比對照組多下降0.07次（P＜0.05）。收縮壓、舒張壓較對照組多下降了4.06mmHg和2.16mmHg（P＜0.05）。提示群組干預管理模式能夠幫助課程參加者增加高血壓患者的自我管理知識，培養(yǎng)健康的行為和生活方式，改善部分自我管理行為，提高疾病管理自我效能，改善疲勞、健康擔憂、情緒低落等軀體和精神健康狀況，減少衛(wèi)生資源利用。體重指數(shù)及腰臀比變化無統(tǒng)計學意義，可能與干預時間相對較短有關(guān)。

若能經(jīng)重復研究證實高血壓群組干預的效果和降低醫(yī)療費用的作用，則其可作為傳統(tǒng)醫(yī)療保健服務的一種補充，為徐匯區(qū)乃至整個上海其他同類社區(qū)的高血壓管理提供借鑒。如果能普遍實施，將在我國社區(qū)中產(chǎn)生巨大的社會效益和經(jīng)濟效益。お

4 參考文獻

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［2］Lorig KR, Mazonson PD, Holman HR. Evidence suggesting that health Education for self-management in patient with chronic arthritis has sustained Health benefits which reducing health care costs[J].Arthritis and Rheumatism,1 993,36:439-446.

［3］Fu Dongbo，F(xiàn)uHua，Patrick McGowan，eta1．Implementation and quantitative evaluation of chronic Disease Self management programme in Shanghai，China：randomized controlled trial[J]．Bulletin of the world Health Organization，2003，81(3)：174-182．

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［5］傅東波，丁永明，傅華．社區(qū)高血壓患者自我管理健康教育定性需求評價[J]．上海預防醫(yī)學，2002，14(12)：577-584．

［6］Lorig K，Stewart A，Ritter P，et a1．Outcome measures for health education and other health care interventions．Thousand Oaks：SAGE Publications Inc，1996．

［7］王肖龍.2005中國高血壓防治指南.高血壓規(guī)范管理與健康教育技能培訓授課教材[M].上海市健康教育協(xié)會醫(yī)院專業(yè)委員會，2006.

(收稿日期：2009-03-03)