葉金國　桂　莉

摘要：以河北省為例，在實(shí)地調(diào)研的基礎(chǔ)上，從制度供給和農(nóng)民實(shí)際需求的角度定量評估新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的保障能力。目前保障能力低下主要體現(xiàn)在籌資水平低、補(bǔ)償水平低和農(nóng)民受益面小等三個方面。應(yīng)進(jìn)一步增加對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的投入；建立和完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度；支持農(nóng)民參加商業(yè)醫(yī)療保險；及時調(diào)整補(bǔ)償方案；建立住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式；建立健全與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相適應(yīng)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；保障能力；評估

中圖分類號：F840.684文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：１００３－３８９０（２００9）05－００73-04

一、引言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是黨和國家為緩解農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”問題而實(shí)施的一項重大決策，擔(dān)負(fù)著保障農(nóng)民健康的重任。自2003年試點(diǎn)實(shí)施以來，取得了良好的社會效果。最近，黨中央國務(wù)院將實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”作為全面建設(shè)小a康社會和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是在我國農(nóng)村實(shí)現(xiàn)這一理想目標(biāo)的基礎(chǔ)。研究和準(zhǔn)確評價當(dāng)前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的保障能力，明確制度供給與農(nóng)民實(shí)際需求的差距，將能夠為該項制度的完善和全面推廣提供決策依據(jù)。

按照這一研究目的，本文從制度供給與農(nóng)民實(shí)際需求兩個方面設(shè)計調(diào)查問題，在河北省選擇了7個縣8個村進(jìn)行了實(shí)地調(diào)查。通過對調(diào)查資料和數(shù)據(jù)的分析顯示，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施，減輕了部分農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高了農(nóng)民的看病就醫(yī)率，但從總體上來看，其保障能力偏低，制度供給與參合農(nóng)民的實(shí)際需求差距較大。

二、調(diào)查研究的設(shè)計及過程

2007年8月筆者選擇了唐山市遷安縣車馬莊村、承德市承德縣頭溝村、張家口市康?？h黃家梁村、邯鄲市曲周縣王莊村和席莊村、衡水市棗強(qiáng)縣西徘徊村、石家莊市正定縣中杜村、邢臺市內(nèi)丘縣南賽村共7個縣8個村進(jìn)行實(shí)地調(diào)研。被調(diào)查的市、 縣、村是采用主觀抽樣方法選擇的，其中，石家莊、唐山作為經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)地區(qū)的樣本代表，衡水、邢臺、邯鄲作為經(jīng)濟(jì)一般水平地區(qū)的樣本代表，承德、張家口作為經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的樣本代表。河北省是一個農(nóng)業(yè)大省，農(nóng)村人口達(dá)4 246萬人，因此，本次調(diào)查就全國范圍來說也具有代表性。

調(diào)研活動分為兩個部分。一是對被調(diào)查試點(diǎn)縣的“農(nóng)合辦”的領(lǐng)導(dǎo)和管理人員進(jìn)行訪談?wù){(diào)查，收集官方文件、報表等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，調(diào)研內(nèi)容主要包括該縣（市）的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案、基金收支狀況、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)構(gòu)和補(bǔ)償水平、衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)等；二是在上述7個縣8個村的所有參合農(nóng)民中采取偶遇抽樣（方便抽樣）和“滾雪球”抽樣的方法抽取837戶參合家庭為樣本，進(jìn)行入戶問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要包括農(nóng)戶的家庭經(jīng)濟(jì)收入水平、家庭成員的人口特征、家庭成員健康狀況、年醫(yī)療費(fèi)用支出、新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)貼情況等內(nèi)容。

三、河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度供給與需求分析

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度供給

1. 籌資水平。各試點(diǎn)縣的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金基本上是按所有參合農(nóng)民每人每年50元的籌資水平籌資形成的。其中，國家中央財政補(bǔ)助20元，?。ㄊ?、縣）地方財政補(bǔ)助20元，參合農(nóng)民繳費(fèi)10元。根據(jù)全國人大十一屆一次會議決議的精神，2008年河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均籌資擬從過去的50元提高到100元，各方籌資比例不變。

2. 補(bǔ)償模式。各試點(diǎn)縣都采取大病統(tǒng)籌加家庭賬戶，但只對大病實(shí)行統(tǒng)籌的補(bǔ)償模式。即設(shè)立大病統(tǒng)籌基金對住院和部分特殊病種大額門診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，設(shè)立家庭賬戶基金對門診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。（1）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。大病醫(yī)療費(fèi)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級有關(guān)，各試點(diǎn)縣的規(guī)定雖然有一定差異，但縣級醫(yī)院補(bǔ)償率一般設(shè)定為50%左右，只對達(dá)到300元（稱為起付線）以上的醫(yī)療費(fèi)予以補(bǔ)償；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償率一般為60%，起付線為100元；縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償率一般為40%，起付線定在1 000元~2 000元之間。醫(yī)療費(fèi)最高補(bǔ)償額即封頂線規(guī)定在10 000元~15 000元之間。（2）藥品報銷范圍。各試點(diǎn)縣新型合作醫(yī)療報銷范圍執(zhí)行的是《河北省新型農(nóng)村醫(yī)療基本藥物目錄》的有關(guān)規(guī)定，2005年河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄中只有757種藥品，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄為2 272種。（3）醫(yī)療檢查項目。各試點(diǎn)縣對于可以納入新型農(nóng)村合作補(bǔ)償范圍的醫(yī)療檢查項目也都有規(guī)定。雖然具體規(guī)定不盡相同，但一個共同點(diǎn)就是基金規(guī)定的補(bǔ)償檢查項目范圍較窄，許多疾病必須做的檢查項目未被納入補(bǔ)償范圍而放到自費(fèi)項目中。根據(jù)實(shí)地調(diào)研了解到，超過100元以上的檢查項目基本都不在醫(yī)療補(bǔ)償范圍之內(nèi)。

（二）農(nóng)民的實(shí)際需求與制度供給的比較

1. 籌資水平與實(shí)際需求。目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌資水平就農(nóng)民的需求而言，相對偏低。本次對7個縣8個村的837戶參合農(nóng)戶的實(shí)際醫(yī)療支出的調(diào)查表明，樣本農(nóng)戶的年實(shí)際醫(yī)療支出（包括大病和門診）從0元~55 000元不等，極差很大，年人均實(shí)際醫(yī)療支出為455元（見表1）?；鸬娜司I資水平與農(nóng)民的實(shí)際需要（支出）455元存在較大差距。

2. 大病醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償比例。為了弄清參合農(nóng)民住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼的實(shí)際受益比例，筆者對參合農(nóng)民住院的實(shí)際醫(yī)療支出（包括所有的治療、藥品和檢查費(fèi)）與新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室補(bǔ)償?shù)慕痤~進(jìn)行了調(diào)查和估算。根據(jù)對入戶問卷調(diào)查的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，大約65%的住院參合農(nóng)民的住院醫(yī)療支出僅能補(bǔ)償10%~20%。2007年該7個縣8個村中參合農(nóng)民大病住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)際得到的補(bǔ)償比例平均只有12.3%（見表2），實(shí)際補(bǔ)償率遠(yuǎn)低于設(shè)計的比例。原因是，按照各試點(diǎn)縣的規(guī)定，大病醫(yī)療開支的補(bǔ)償有封頂，并且還要剔除目錄以外的醫(yī)藥費(fèi)和檢查費(fèi)。這說明新型農(nóng)村合作醫(yī)療對于減輕農(nóng)民醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)的作用十分有限。

3. 農(nóng)民受益面。據(jù)本次調(diào)查，各試點(diǎn)縣的住院結(jié)報率（住院結(jié)報人數(shù)占參保人數(shù)的比重）大約在3%左右（見表3）。這就意味著，制度定位于保大病只能使3%的農(nóng)民獲益，而農(nóng)民日常得的都是小病，一般都在門診治療，花自己所交的保險費(fèi)，基本沒有享受到國家的補(bǔ)貼。

由于農(nóng)戶之間存在貧富差距，因此，他們抵御疾病風(fēng)險的能力有相當(dāng)大的差異。課題組將樣本農(nóng)戶按年純收入分為5組，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管這5個組中都存在有病不就醫(yī)的現(xiàn)象，但高收入組明顯低于低收入組，高收入組的醫(yī)療支出明顯高于低收入組。大多數(shù)受益人屬于在農(nóng)村中家庭比較富裕的人群。大病無錢醫(yī)治或中斷治療的家庭基本上為最低收入組的農(nóng)戶。這表明，目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計理論上機(jī)會均等，但客觀上惠及不到低收入農(nóng)戶，成為幫助“富人”的基金。而低收入農(nóng)戶恰好是最需要幫助的人。因而，該項制度難以從整體上達(dá)到防貧目的，這對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)性提出挑戰(zhàn)。

（三）結(jié)論

以上分析表明，目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的保障能力偏低。導(dǎo)致這一結(jié)果的主要原因是基金的籌資水平偏低，人均籌資額與農(nóng)民的實(shí)際醫(yī)療支出額差距較大；由于籌資水平低，限制性規(guī)定較多，又導(dǎo)致實(shí)際補(bǔ)償水平低，減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用不太。同時，補(bǔ)償模式的設(shè)計也存在問題，定位于保大病導(dǎo)致受益面小，實(shí)際運(yùn)行中很難惠及到低收入農(nóng)戶。

四、提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障能力的政策建議

以上研究結(jié)果說明，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的保障能力，關(guān)鍵問題是進(jìn)一步提高籌資水平，與此同時，還應(yīng)調(diào)整和改進(jìn)制度設(shè)計。

（一）進(jìn)一步增加對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的投入

進(jìn)一步增加投入，提高籌資水平是提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障能力的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為，到2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人均籌資額至少應(yīng)達(dá)到年人均300元，醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償水平至少應(yīng)達(dá)到50%，同時，通過調(diào)整設(shè)計方案擴(kuò)大受益面，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障能力得到較大提高。

從世界范圍保障實(shí)踐來看，高質(zhì)量的醫(yī)療保健應(yīng)當(dāng)作為一種全體國民可以獲得的權(quán)利，醫(yī)療保健已成為生存權(quán)的一部分。在現(xiàn)行財政體制下，中央政府集中了大量的財政資源，顯然，無論從社會責(zé)任、國外的經(jīng)驗還是資源保障能力來看，中央政府應(yīng)在推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療中承擔(dān)重要責(zé)任。中央財政的投入在于使農(nóng)民實(shí)現(xiàn)底線醫(yī)療保障。此外，中央財政還應(yīng)加大對貧困縣以及貧困地市的財政轉(zhuǎn)移支付力度，以緩解貧困市、縣的財政壓力。省級和地方基層政府的投入比例可定在中央財政投入的60%以上，具體的籌資數(shù)額可根據(jù)地方的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財政能力確定，不設(shè)上限。同時，農(nóng)民的繳費(fèi)額也應(yīng)隨收入水平的增長而提高。

（二）建立和完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度

目前，農(nóng)民參加合作醫(yī)療主要存在兩類資金困難：一類是少數(shù)貧困農(nóng)民交不起每年的參合資金，以致不能參加合作醫(yī)療；第二類是部分農(nóng)民不能承擔(dān)報銷之外的自付費(fèi)部分，以致減少醫(yī)療、中斷醫(yī)療。正是由于以上原因，實(shí)施合作醫(yī)療后，很多地方“因病返貧，因病致貧”的局面仍未能得到根本改觀。針對以上情況，政府應(yīng)建立和完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度，并將其作為農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要組成部分。救助內(nèi)容主要包括：（1）免除貧困人口的參合資金，讓貧困農(nóng)民進(jìn)入到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障中；（2）建立大病醫(yī)療救助制度，針對參加合作醫(yī)療但無力承擔(dān)自費(fèi)部分的農(nóng)民，醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，再按醫(yī)療救助所確定的救助比例或救助最高金額給予補(bǔ)助，讓真正無力支付大額醫(yī)療費(fèi)用的農(nóng)民得到更多的經(jīng)濟(jì)支持。

（三）組織和支持農(nóng)民參加商業(yè)醫(yī)療保險

按照目前我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的封頂線在未來一定時期內(nèi)不能取消，甚至不能大幅度提高。封頂線的存在意味著少數(shù)人在遭遇較大疾病風(fēng)險時仍然要負(fù)擔(dān)大額醫(yī)療費(fèi)用，風(fēng)險的分散機(jī)制并沒有完全在制度保障中給予解決。事實(shí)上，只有這部分巨額損失風(fēng)險才屬于真正的風(fēng)險，其發(fā)生可能影響被保險人的基本生活。相對小額醫(yī)療費(fèi)用保險而言，被保險人所需要的正是對這一風(fēng)險的保障。這表明，除了新型農(nóng)村合作醫(yī)療與醫(yī)療救助制度相結(jié)合外，還必須拓展其他補(bǔ)助渠道。筆者建議，由地方財政出資或從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集的資金中劃出專項資金，為參合農(nóng)民投保大額商業(yè)醫(yī)療保險，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療與商業(yè)醫(yī)療保險有機(jī)結(jié)合起來?；镜脑O(shè)想是，每人每年按一定標(biāo)準(zhǔn)（一般為幾元）向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)繳費(fèi)，發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用的參合農(nóng)民在可報費(fèi)用超過新型農(nóng)村合作醫(yī)療的封頂線后，進(jìn)入大額商業(yè)醫(yī)療保險的補(bǔ)償范圍，按約定的較高比例并在較高限額內(nèi)繼續(xù)得到補(bǔ)償。

（四）科學(xué)評估，及時調(diào)整補(bǔ)償方案

一是根據(jù)現(xiàn)行方案的實(shí)際運(yùn)行情況，在科學(xué)分析的基礎(chǔ)上，及時修正和調(diào)整補(bǔ)償?shù)姆秶_定合理的補(bǔ)償比例、起付線和封頂線，提高資金使用率，在確?；鹗褂貌怀У臈l件下，遏制統(tǒng)籌基金的沉淀。二是隨著籌資水平的提高，科學(xué)測算、及時調(diào)整補(bǔ)償方案，增加基本藥物目錄和檢查項目的補(bǔ)貼范圍，擴(kuò)大農(nóng)民的受益面，提高保障能力。

（五）建立住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障目標(biāo)定位為保大病， 事實(shí)上放棄了對大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責(zé)任，也不可能獲得良好的投入績效。在農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)生活中，真正影響農(nóng)村居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病。從衛(wèi)生投入績效看，對大病的干預(yù)所獲得的健康效果遠(yuǎn)不如對常見病和多發(fā)病的及時干預(yù)。因此，在目前資金有限的情況下，建議建立住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式。住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌是指通過設(shè)立統(tǒng)籌基金分別對住院和門診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，具體可以嘗試從以下幾個方面進(jìn)行探索。

1. 劃出專項資金，用于門診統(tǒng)籌，此比例以占統(tǒng)籌基金總額的30%~50%為宜，用于補(bǔ)貼農(nóng)民門診就醫(yī)用藥。

2. 擴(kuò)大門診慢性病補(bǔ)助病種，提高門診慢性病補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，這既可以擴(kuò)大受益面，又能確保農(nóng)民受益。

3. 門診統(tǒng)籌最好采用總額預(yù)付制的支付形式。具體實(shí)施上，可由政府購買醫(yī)療服務(wù)，按服務(wù)人口數(shù)將基金按比例分劃到指定醫(yī)療站點(diǎn)，參合農(nóng)民憑新型農(nóng)村合作醫(yī)療證及健康卡免除診斷費(fèi)、治療費(fèi)、注射費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等非藥品及醫(yī)用耗材費(fèi)用，同時政府要統(tǒng)一監(jiān)管藥品及醫(yī)用耗材價格。

（六）建立健全與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相適應(yīng)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)是實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療必須的載體和平臺，沒有基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，合作醫(yī)療必然失去生存和發(fā)展的支撐。但是在農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)體系中，本應(yīng)起著重要作用的鄉(xiāng)、村衛(wèi)生服務(wù)卻是非常薄弱。調(diào)查表明，盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補(bǔ)償比例高，但占70%以上的病人反而舍近求遠(yuǎn)仍在縣以上機(jī)構(gòu)住院，原因是前者的醫(yī)療技術(shù)和條件較差。為此，完善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系非常必要。體系建設(shè)的主要內(nèi)容包括：一是首先加大力度提高農(nóng)村醫(yī)療設(shè)施的質(zhì)量，加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)用房等基礎(chǔ)設(shè)施的投入，改善醫(yī)療環(huán)境，緩解城市大醫(yī)院的壓力，方便農(nóng)民就醫(yī)。二是深化衛(wèi)生院的管理體制、人事制度和藥品采購制度改革，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。三是從政策上鼓勵高素質(zhì)醫(yī)護(hù)人才到基層充實(shí)技術(shù)力量。在政策上可以參照免費(fèi)師范畢業(yè)生政策來制定免費(fèi)醫(yī)護(hù)畢業(yè)生的方式，吸引和鼓勵大學(xué)畢業(yè)生到基層，主管部門對免費(fèi)醫(yī)護(hù)畢業(yè)生進(jìn)行專門的跟蹤、培養(yǎng)，對于優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員可以優(yōu)先提拔，其同時加強(qiáng)對現(xiàn)有醫(yī)務(wù)技術(shù)人員的培訓(xùn)、進(jìn)修，提高醫(yī)德和醫(yī)療水平。

參考文獻(xiàn)：

［１］顧昕，方黎明.自愿性與強(qiáng)制性之間——中國農(nóng)村合作醫(yī)療的制度嵌入性與可持續(xù)性發(fā)展分析［Ｊ］.社會學(xué)研究，２００４，（５）.

［２］楊團(tuán).社會保障綠皮書：中國社會保障發(fā)展報告（農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)）［Ｍ］.北京：社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，２００７.

［３］劉軍民.農(nóng)村合作醫(yī)療存在的制度缺陷［Ｊ］.華中師范大學(xué)學(xué)報（人文社會科學(xué)版），２００６，（３）.

［４］王俊華.中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度供給與實(shí)踐需求研究［Ｊ］.中國軟科學(xué)，２００７，（１）.

責(zé)任編輯：武玲玲

責(zé)任校對：孫 飛

Study on Support Capacity of New Rural Cooperative Medical System in Hebei Province

Ye Jinguo1, Gui Li2

（1. Science Research Office, Hebei University of Economics and Business, Shijiazhuang 050061, China；

2. School of Public Administration, Hebei University of Economics and Business, Shijiazhuang 050061, China）

Abstract：Taking Hebei as an example to evaluate the support capacity of new rural cooperative medical system quantitatively in the sight of system supplies and actual demand of the farmers. Research indicates that low level of support capability comes from such respects as lower financing，lower compensation and few benefit range. We should increase the investment on the new rural cooperative medical system, perfect rural medical salvage system, support peasants entering commercial medical insurance, adjust the compensation scheme, set up the model including the hospitalization and clinic compensation and amplify the rural medical service system suitable for the new rural cooperative medical system.

Keywords：new cooperative medical system； support capacity； evaluate