熊　昕　安　鋼

中圖分類號：F812.45 文獻標識碼：A

內(nèi)容摘要：本文探討了分稅制改革以來，我國財政分權體制下各省公共醫(yī)療供給狀況，利用我國1995-2005年我國省級面板數(shù)據(jù)進行實證分析，結果表明：財政分權本身在一定程度上促進了公共醫(yī)療的供給，但地方政府在實際操作中傾向于以犧牲公共醫(yī)療供給為代價追求地方經(jīng)濟增長，即地方政府改善公共醫(yī)療的激勵不足。本文認為，在解決地方政府公共醫(yī)療供給問題時，分權財政體制本身并不是造成公共醫(yī)療供給不足的根本原因，建立有效的激勵機制才是根本途徑。

關鍵詞：財政分權 分稅制改革 公共醫(yī)療供給

我國于20世紀90年代中期開展了分稅制改革，經(jīng)歷了分稅制改革之后的我國財政分權體制，一方面推動了我國經(jīng)濟建設取得了巨大成就，但另一方面地方政府對于公共服務領域投入不足的問題日益嚴重。其中在公共醫(yī)療衛(wèi)生領域，普通百姓“因病致貧，因病返貧”現(xiàn)象已成為嚴重影響我國和諧社會建設的巨大隱患。

本文探討了分稅制改革以來，我國財政分權體制下各省公共醫(yī)療供給狀況，利用1995-2005年我國省級面板數(shù)據(jù)進行實證分析，指出了在解決地方政府公共醫(yī)療供給問題時，分權財政體制本身并不是造成公共醫(yī)療供給不足的根本原因，建立有效的激勵機制才是根本途徑。

我國公共醫(yī)療供給改革歷程

1994年，國務院在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江啟動城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險制度的試點，由此揭開醫(yī)改序幕。1998年，國務院頒布關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定，要求在全國范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工、社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的基本醫(yī)療保險制度，但是由于多方面的原因?qū)е侣鋵嵠D難，個人逐步成為醫(yī)療費用的主要提供者。2003年，全國衛(wèi)生總費用中個人支付占據(jù)了56%，政府投入僅占了17%，而在德國，至少有80%左右的公共衛(wèi)生支出由國家負擔，在美國，政府也承擔45%左右的支出。中國現(xiàn)有人口近14億，年醫(yī)療消費為3500億元，只相當于國民生產(chǎn)總值的4%。

2006年9月，國務院成立了十多個部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組。2008年3月，十套醫(yī)改方案提交兩會，各大高校和研究機構根據(jù)自己的研究提出了各不相同的方案。綜合這些方案，各界人士的醫(yī)改方案可基本分為“政府主導”和“政府與市場主導”兩類，后者的支持者更多，只是承擔份額各有側重。2009年4月，國務院公布了新的醫(yī)療改革方案。

醫(yī)療衛(wèi)生不同于一般消費品，大部分醫(yī)療衛(wèi)生具有公共品性質(zhì)，尤其是公共醫(yī)療衛(wèi)生，是純公共品，具有很強的正外部性，企業(yè)的利潤最大化目標導致市場調(diào)節(jié)的失靈，為了彌補這種失靈，需要政府的介入。而由于醫(yī)療市場專業(yè)性，存在嚴重的信息不對稱問題，政府負擔著監(jiān)管醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的責任。然而完全的政府主導是不適合我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展的。市場和政府相結合便成為必然的選擇。

1994年分稅制改革以來，地方政府財政能力存在嚴重的縱向和橫向差異，縱向方面主要是財權層層上繳，事權層層下放，導致地方財政尤其是基層財政的困境。而公共醫(yī)療的實施主體基本上是基層財政，因此財政分權情況下的公共醫(yī)療供給成為我國政府必須考慮的問題。縱向方面的財政能力差異主要由各地經(jīng)濟發(fā)展不平衡引起，由于地方財力差異而導致各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量不同已成為不爭的事實。然而，我國的現(xiàn)實狀況并不具有普遍性，財政分權并不是我國醫(yī)療改革出現(xiàn)困境的直接原因。

財政分權理論分析

西方主流的財政分權理論認為，財政分權通過“用手投票”和“用腳投票”機制可以提高轄區(qū)內(nèi)居民的教育、衛(wèi)生等社會福利水平。地方公共產(chǎn)品理論可以用來部分地解釋全國人口在不同財政管轄區(qū)的分布情況。為此，假設人們都選擇最能滿足其個人偏好的社區(qū)居住。馬歇爾提出，人們對于不同的地方稅率和轄區(qū)間的不同支出的反映是，從一個轄區(qū)遷移到另一個轄區(qū)。這種財政性的遷移是內(nèi)生的。轄區(qū)越小，性質(zhì)越相同，公共產(chǎn)品符合當?shù)厮芯用裥枨蟮目赡苄跃驮酱蟆５珜嶋H上，我國現(xiàn)階段的財政分權體制并沒有受到“用手投票”機制和“用腳投票”機制的激勵與約束而對我國的經(jīng)濟產(chǎn)生顯著的影響。

然而中國作為一個典型的中央集權國家，中央或上級政府對下級政府官員具有集中的人事權，由于上級政府在決定地方政府官員的人事變動上享有絕對的權威，這導致地方政府更傾向于對上級官員負責，而不是對普通百姓負責。加之普通居民對政府的支出行為并沒有硬約束。因此，地方政府在制度激勵上并沒有動力去重視當?shù)鼐用竦男枨蟆＿@樣，西方主流財政分權理論中主張利用居民“用手投票”約束和激勵地方政府改善社會福利的機制在目前的中國并不適用。

另外，蒂伯特模型的“用腳投票”機制在現(xiàn)階段的中國也不適用。中國嚴格的戶籍制度嚴重限制了人口的自由遷徙，通過實現(xiàn)勞動力在地區(qū)之間的自由轉(zhuǎn)移來約束或者激勵地方政府財政支出方向與規(guī)模的設想難以實現(xiàn)。

一方面，由于“用手投票”和“用腳投票”機制的缺乏，轄區(qū)內(nèi)居民是無法對地方政府公共服務財政支出施加影響；另一方面，在我國現(xiàn)階段勞動力供給充分的條件下，地方政府缺乏積極性來改善地方居民的社會福利以吸引勞動力流入。在追求經(jīng)濟增長最大化的政策目標的激勵下，地方政府的整體財政支出能力以及用于公共福利財政支出能力由于地區(qū)間財政競爭（如減稅、高速公路及機場建設等）而削弱。

由以上分析可以看出，單純追求GDP增長率政治考核機制一方面促使地方政府為追求經(jīng)濟增長將過多的資源投入到對于經(jīng)濟增長顯著的領域，不可避免的導致了政府對于公共醫(yī)療領域的相對投入不足；另一方面，由于我國的財政分權體制中居民通過“用手投票”和“用腳投票”機制對于地方政府財政支出方向的影響力非常微弱，地方政府在公共福利支出規(guī)模的選擇上缺乏約束，在財政收入一定的硬約束下，地方政府傾向于擠占原本的公共衛(wèi)生支出用于經(jīng)濟建設。由以上分析綜合起來看，地方公共醫(yī)療供給與經(jīng)濟增長方面存在著一定程度上的負相關關系。

實證分析

（一）模型選取

根據(jù)前文分析可知，在以GDP增長為考核標準的仕途晉升激勵下，對于衛(wèi)生供給的擴大可能損害經(jīng)濟增長從而不利于地方政府官員的政治利益最大化，而追求地方經(jīng)濟增長有可能會導致擠占公共醫(yī)療支出進而導致公共醫(yī)療供給不足。因此，本文選用以下兩個計量模型用于分析經(jīng)濟增長與公共衛(wèi)生供給之間的關系：

Yit=α0+α1?X1it+α2?X2it+α3?X3it+α4?X4it（1）

X1it=β0+β1?β1it+β2?β2it（2）

模型1用于考察經(jīng)濟增長對于公共醫(yī)療供給的影響；模型2用于考察醫(yī)療衛(wèi)生供給的擴大對于經(jīng)濟增長的影響。

（二）指標選取

Y：選取人均病床數(shù)作為反映被解釋變量的指標，用于公共醫(yī)療衛(wèi)生的供給。有鑒于公辦醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生領域的優(yōu)勢地位，可以認為，醫(yī)院等衛(wèi)生機構的病床數(shù)可以反映政府的公共醫(yī)療衛(wèi)生供給狀況。

X1：各省實際GDP增長率。在1978年的不變價格基礎上計算出1978-2004年的實際GDP，然后再計算相應的實際GDP增長率。

X2：選取一個反映地區(qū)的財政分權程度的指標作為一個解釋變量的指標，本文選用喬寶云等利用地方人均預算內(nèi)支出/人均總財政支出的方法，以地方人均預算內(nèi)支出/（地方人均預算內(nèi)支出+中央人均預算內(nèi)支出）衡量地方財政分權程度。

X3：各省的人均實際GDP。在1978年的不變價格基礎上計算出1978-2004年的實際GDP，然后計算出各省的人均實際GDP。

X4：選取一個反映地方政府財政支出壓力的指標作為一個解釋變量，本文以各省預算內(nèi)支出/各省預算內(nèi)收入衡量。這個變量主要用來描述財政收支調(diào)整對于公共醫(yī)療衛(wèi)生供給的影響，特別對分稅制改革以來分權財政條件下地方政府在財政收支上出現(xiàn)的不對稱性進行刻畫。

本文所設計的計量模型試圖說明，在上級政府以地方經(jīng)濟增長作為最重要政績考核指標的激勵制度下，地方政府的理性選擇并不利于政府衛(wèi)生供給的擴大。因為，無論是通過本文第二部分的理論分析還是以下的實證檢驗其結果都表明，一方面，地方政府官員以公共衛(wèi)生供給的削弱為代價追求經(jīng)濟增長；另一方面，政府擴大衛(wèi)生供給，將會不利于追求GDP增長最大化目標的實現(xiàn)。

（三）檢驗結果

模型1的檢驗結果如表1所示。模型采用為隨機效應模型形式。模型2也采用隨機效應模型形式。模型2的實證檢驗結果如表2所示。

從以上實證檢驗結果可以得出：經(jīng)濟增長與公共醫(yī)療供給之間存在著反向替代關系，這印證了本文在理論分析部分的結論：一方面，經(jīng)濟的增長是以衛(wèi)生供給的削弱為代價；另一方面，如果政府擴大公共衛(wèi)生供給，將會對GDP增長產(chǎn)生負面影響。財政分權對于醫(yī)療衛(wèi)生的影響基本上為正。人均GDP與公共衛(wèi)生供給成正相關關系，而衡量地方政府支出壓力的的指標則與公共衛(wèi)生供給成負相關關系，即人均GDP水平的提高有利于改善地方政府公共醫(yī)療供給狀況，而支出壓力增大擴大不利于政府擴大衛(wèi)生供給。分稅制改革以來，地方政府公共醫(yī)療支出受到財政收支不平衡狀況的影響，而且這種影響是消極的。這是因為，分稅制改革之后地方政府財政收支不平衡狀況凸顯，地方財政收支不對稱壓力增大，這使得原本就較為困難的地方財政收支情況雪上加霜，則地方政府考慮到自身資金周轉(zhuǎn)方面的問題傾向于減少公共醫(yī)療支出，從而導致地方政府公共醫(yī)療支出不足。

結論

綜上，財政分權本身并未對政府衛(wèi)生供給支出起負作用；但是單純追求GDP增長率為考核目標的激勵體制，則讓經(jīng)濟增長的同時也付出了衛(wèi)生供給不足的代價。

從本文的結論分析，在我國現(xiàn)在的分權財政機制下，要想改善公共醫(yī)療衛(wèi)生供給狀況，應該對單純追求GDP增長的考核機制中引入新的評價標準，激勵地方政府更重視公共福利支出。另外，我國應該注意到分稅制改革帶來的財政壓力對公共福利支出的負面影響，有關部門需要出臺配套措施來分擔分稅制改革所帶來的成本。

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