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[摘要] 目的：探討遲發(fā)性脾破裂的診斷與治療。方法：回顧性分析我院1998～2008年收治的15例遲發(fā)性脾破裂患者的臨床資料，15例均施行剖腹探查、脾切除自體移植或脾動(dòng)脈結(jié)扎、脾捆縛術(shù)。結(jié)果：15例患者術(shù)后均痊愈出院。結(jié)論：遲發(fā)性脾破裂需行手術(shù)治療，在“搶救生命第一，保留脾第二”的原則下，根據(jù)術(shù)中探查情況行脾切除自體移植、脾動(dòng)脈結(jié)扎、脾捆縛等手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 遲發(fā)性脾破裂；手術(shù)治療；診斷

[中圖分類號(hào)] R657.6+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210（2009）06（b）-156-01

脾臟是腹腔內(nèi)最易因外傷而發(fā)生破裂的器官，脾破裂在臨床上分為外傷性和自發(fā)性兩種，外傷性脾破裂最常見(jiàn)，它又分為閉合性和開(kāi)放性兩種[1]，其中在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%～40%，由于沒(méi)有明顯的體表破損，因而診斷起來(lái)比較困難，尤其是遲發(fā)性脾破裂。1998～2008年，我院共收治遲發(fā)性脾破裂15例，全部經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后痊愈出院，現(xiàn)總結(jié)如下：

1一般資料

本組男13例，女2例，年齡7~64歲。車禍傷10例，墜落傷4例，毆打傷1例。合并脊柱骨折1例，四肢骨折2例，肋骨骨折1例。15例均有明顯外傷史。傷后至就醫(yī)或再就醫(yī)（腹痛、腹脹伴失血癥）2～23 d，分別為5 d內(nèi)8例，6～10 d 3例，11～20 d 2例，21 d以上2例，平均14 d。入院時(shí)伴有失血性休克9例，失血量＜1 000 ml3例，1 000～2 000 ml 3例，2 000～3 000 ml 2例，＞4 000 ml 1例。15例中有8例傷后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療其他傷，幾天后好轉(zhuǎn)回家，其中1例由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入。7例傷后未到醫(yī)院就醫(yī)或門診就醫(yī)后回家。15例均因突發(fā)腹痛、心悸、出冷汗、腹脹等急入我院。術(shù)前檢查與診斷：15例中行診斷性腹腔穿刺陽(yáng)性13例，15例均行B超診斷陽(yáng)性12例，CT確診3例。

2結(jié)果

15例脾破裂中，13例予以脾切除手術(shù)治療，同時(shí)給予輸液、輸血、抗休克、營(yíng)養(yǎng)支持、治療復(fù)合傷、控制感染、防止并發(fā)癥等治療，其中3例行自體脾片網(wǎng)膜移植；2例予以保脾治療，其中1例行脾動(dòng)脈結(jié)扎，1例行脾捆縛；脾窩腹腔引流13例。術(shù)后均痊愈出院。

3討論

脾破裂臨床上分為中央型破裂（破在脾實(shí)質(zhì)深部）、被膜下破裂（破在脾實(shí)質(zhì)周邊部分）和真性破裂（破損累及被膜）[2]，前兩種因被膜完整，出血量受到限制，故臨床上并無(wú)明顯內(nèi)出血征象而不易發(fā)現(xiàn)，可形成血腫而最終被吸收。遲發(fā)性脾破裂多屬中央型破裂，是脾實(shí)質(zhì)內(nèi)部破裂出血，臨床上不多見(jiàn)。倘若破裂范圍較小，出血不多，臨床上可無(wú)明顯癥狀。如果范圍較大，可隨著繼續(xù)出血張力增大而將脾實(shí)質(zhì)撕開(kāi)，使血腫發(fā)展到被膜下。被膜下破裂是被膜下脾實(shí)質(zhì)破裂出血，因被膜保持完整，血液積于被膜下而暫不發(fā)生腹內(nèi)出血和臨床表現(xiàn)?？杀３?jǐn)?shù)天到數(shù)月不等，隨著血腫擴(kuò)大，受外力，如活動(dòng)、咳嗽、用力過(guò)猛而被膜破裂，即成為真性破裂。

被膜下破裂和中央型破裂發(fā)展成真性破裂，臨床上稱為遲發(fā)性或延遲性脾破裂和繼發(fā)性脾破裂。如果中央型破裂和被膜下破裂形成血腫不繼續(xù)擴(kuò)大，可因血液凝固機(jī)化形成瘢痕或液化而成囊腫；被膜下血腫之裂口也有可能被大網(wǎng)膜包蓋，血液凝固機(jī)化而不發(fā)生腹腔出血。

脾破裂一旦確診后應(yīng)立即行手術(shù)治療，而遲發(fā)性脾破裂多已無(wú)保脾手術(shù)的機(jī)會(huì)，因而多行脾切除術(shù)。在門診患者有腹部外傷史，尤其左上腹、左胸、腰部的鈍器傷患者應(yīng)高度重視有脾破裂可能。如傷后有左上腹疼痛應(yīng)行CT等檢查以明確診斷，以防漏診。如CT或B超發(fā)現(xiàn)脾臟體積增大，應(yīng)留院觀察治療。如果近期有腹部外傷史，在運(yùn)動(dòng)、咳嗽、用力排便、腹部受壓等因素后突然腹痛及因失血而出現(xiàn)低血容量癥狀，或輕或重的腹膜刺激癥狀，應(yīng)首先想到脾破裂的可能。

脾臟是人體重要器官，除具有造血、儲(chǔ)血、濾血作用外，還具有重要免疫功能，對(duì)維持生命和健康具有重要價(jià)值。20世紀(jì)80年代以來(lái)，由于注意到脾切除術(shù)后的患者，特別是嬰幼兒，對(duì)感染的抵抗力減弱，甚至可發(fā)生以肺炎球菌為主要病原菌的脾切除后兇險(xiǎn)性感染（overwhelmingpostsplenectomyinfection，OPSI）[3]，因而在外傷性脾破裂手術(shù)中保脾手術(shù)是醫(yī)生的希望，但必須是在“搶救生命第一，保留脾第二”的原則下施行。全脾切除仍是治療脾破裂主要的、常用的手術(shù)方法。但是隨著對(duì)脾臟生理功能的深入了解，目前已改變了脾切除只有行全脾切除治療的觀點(diǎn)[4]。遲發(fā)性脾破裂因脾組織高度水腫，炎性反應(yīng)重，或已有感染可能，而且多屬于中心性破裂，修補(bǔ)是很危險(xiǎn)的，也是很困難的，而行脾組織切成片埋入網(wǎng)膜中進(jìn)行自體移植、脾動(dòng)脈結(jié)扎、脾網(wǎng)罩或捆縛法，對(duì)部分病例可以施行。

[參考文獻(xiàn)]

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1330.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:404.

（收稿日期：2009-01-19）