侯艷杰　王繼學　孫　雪

[摘要] 目的：研究抗菌藥物對耐藥菌的療效，避免或減少耐藥性的產生。方法：針對細菌耐藥性的五種主要類型進行綜述，指明各種類型的耐藥程度及其治療原則。結果：在綜合了解各種類型細菌的特性和耐藥特點的基礎上，制定了五點防治措施。結論：為抗菌藥物的應用起到指導及參考作用。

[關鍵詞] 細菌；耐藥性；防治；策略

[中圖分類號]R37 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210（2009）06（b）-139-01

細菌的耐藥性是指細菌與抗菌藥物多次接觸后，對藥物的敏感性下降甚至消失，致使抗菌藥物對耐藥菌的療效降低或無效[1]。細菌耐藥性已發(fā)展成為抗感染治療面臨的一個嚴重問題，特別是多重耐藥性問題更引起人們的高度關注。

1 細菌耐藥性主要類型

1.1 產超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)的革蘭陰性桿菌

ESBL主要由克雷伯菌屬和大腸埃希菌產生，對青霉素類，頭孢菌素一至四代及單環(huán)類耐藥，對氨基糖苷類、氟喹諾酮類不同程度耐藥，因此稱之為超廣譜β-內酰胺酶，但對碳青霉烯類和頭霉類藥物敏感。

ESBL陽性菌株的治療原則：針對ESBL的特性和耐藥特點，微生物學家推薦使用，①重癥感染首選碳青霉烯類抗生素(如亞胺培南-泰能)；②敏感的氨基糖苷類抗生素(丁胺卡那等)；③頭霉烯類也叫頭霉素類(如頭孢西丁和頭孢美唑)；④β-內酰胺酶抑制劑，如棒酸、他唑巴坦、舒巴坦與β-內酰胺類聯(lián)合制劑(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/棒酸、氨芐西林/舒巴坦等)；一般治療用藥可采用②+③或②+④。

目前國內大腸埃希菌的ESBL發(fā)生率為10.6%～46.8%，肺炎克雷伯產ESBL的發(fā)生率28%～67%不等，上述數(shù)據(jù)高于多數(shù)歐美國家。筆者統(tǒng)計2002年10月～2008年4月間，腸桿菌科細菌ESBL年平均發(fā)生率為8.67%，呈逐年上升趨勢，但由于我院是?？漆t(yī)院，耐藥率明顯偏低。

1.2 多重耐藥菌種

多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食黃單胞菌這三個菌種有完全不同的耐藥機制和不同的藥敏譜。

1.2.1 銅綠假單胞菌對多種藥物天然耐藥或在使用后產生獲得性耐藥，對亞胺培南、多黏菌素E、頭孢他啶、阿米卡星、頭孢哌酮+舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/棒酸、環(huán)丙沙星較敏感。

1.2.2 鮑曼不動桿菌ICU病房感染的首要致病菌，該菌對氨芐青霉素、一代二代頭孢菌素類、氯霉素天然耐藥。對氨基糖苷類及環(huán)丙沙星是獲得性耐藥，而對碳青霉烯類、舒巴坦與β-內酰胺類耐藥程度較低，優(yōu)于三、四代頭孢菌素。

1.2.3 嗜麥芽假單胞菌是一種重要的條件致病菌，主要在老年患者或免疫功能低下及長期使用廣譜抗生素的患者中分離出來，對包括亞胺培南(100%耐藥)、頭孢菌素類等耐藥，對復方新諾明、多西環(huán)素(四環(huán)素類)、替卡西林+克拉維酸敏感，優(yōu)于氟喹諾酮類和頭孢他啶。

1.3 耐甲氧西林的葡萄球菌(MRS)

包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA），耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌復方新諾明（MRCNS）。對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、大環(huán)內酯類都耐藥。

MRS的治療原則：首選萬古霉素、去甲萬古霉素，另外還有鏈陽霉素、四環(huán)素類、復方新諾明（SMZ/TMP）、克林霉素，也可試用氟喹諾酮類和阿米卡星。嚴重感染應聯(lián)合用藥，如萬古霉素+復方新諾明，萬古霉素+利福平；如對慶大霉素敏感，可用萬古霉素+慶大霉素，但同時應監(jiān)測腎功[2]。

MRSA在我國的發(fā)生率：各地報道差異較大，20%～70%不等，這一比例在全球位居前列。MRSA在我院的發(fā)生率：2002年10月～2008年4月間，MRSA年平均發(fā)生率為7.47%，呈逐年上升趨勢，但仍明顯低于綜合醫(yī)院的耐藥率，與?？漆t(yī)院病種相對單一有直接關系。

1.4 耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRP)

其治療原則是：如果不是高耐青霉素株可應用頭孢菌素類和其他敏感的抗生素治療；如果是高耐青霉素株(最小抑菌濃度MIC≥2 mg/L)常需要啟用頭孢曲松或頭孢噻肟，或還要聯(lián)合應用萬古霉素。

1.5 耐萬古霉毒的腸球菌(VRE)

一般來說，VanA型對萬古霉素和替考拉寧均耐藥，如菌株對青霉素和氨基糖苷類均呈一定敏感性，則可用氨芐西林與氨基糖苷類(慶大霉素等)合用；如菌株對青霉素耐藥，則可用頭孢曲松(或頭孢噻肟)合并氨基糖苷類或環(huán)丙沙星。VanB型對萬古霉素耐藥而對替考拉寧敏感，故可采用替考拉寧與氨基糖苷類或環(huán)丙沙星合用。

2 耐藥性的防治策略

抗菌藥物的應用越來越多，為避免或減少耐藥性的產生，應采取以下措施：①嚴格掌握抗菌藥物的適應證，合理應用抗菌藥物；應用適當?shù)膭┝亢童煶?，一種抗菌藥物可以控制的感染則不任意采用多種藥物聯(lián)合，可用窄譜者則不用廣譜抗生素。②嚴格掌握抗菌藥物的局部使用、預防應用和聯(lián)合應用，避免濫用。③醫(yī)院中應嚴格加強執(zhí)行消毒隔離制度，防止耐藥菌的交叉感染，對耐藥菌感染的患者應予隔離。④對抗菌藥物應加強管理，抗菌藥物必須憑處方給藥。根據(jù)細菌耐藥性的變遷，有計劃地將抗菌藥物分期、分批交替使用。⑤要求廣大藥學工作者通過基因工程、化學結構改造，開發(fā)創(chuàng)造具有高效、耐酶、易透入菌體的新型抗菌藥[3]。

[參考文獻]

[1]楊平滿,周建英.常見多重耐藥菌的耐藥機制及防治對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2006,24(12):1434-1437.

[2]馬永會,劉繼紅.關于控制細菌耐藥性產生的分析[J].社區(qū)醫(yī)學雜志,2007,5(7):85-86.

[3]李靜.抗菌藥物的發(fā)展及其細菌耐藥性[J].實用藥物與臨床,2007,5(24):44-45.

（收稿日期：2009-01-07）