彭湘紅

摘要隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的確立、人口老齡化的到來及國有企業(yè)改革的不斷深化,醫(yī)療保險(xiǎn)這一帶有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下濃厚的“大鍋飯”特征和高福利色彩的制度已顯示出越來越多的缺陷,因而醫(yī)療保障問題引起了人們的普遍關(guān)注。應(yīng)建立什么樣的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障、農(nóng)村新型合作醫(yī)療保障制度等都是人們討論的熱點(diǎn)。為此,本文對我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)的研究成果進(jìn)行了歸納總結(jié),旨在為進(jìn)一步研究探討提供依據(jù),最終為我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。

關(guān)鍵詞醫(yī)療保險(xiǎn)研究綜述

中圖分類號:F840.6文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:1009-0592(2009)01-281-02

一、我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系的綜述

在已經(jīng)召開的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市長研討班上,我國醫(yī)療保障體系的“三縱三橫”的整體構(gòu)架首次被明確。勞動(dòng)和社會保障部副部長胡曉義在該研討班上表示,目前,我國基本醫(yī)療保障體系“三縱三橫”的主干架構(gòu)已經(jīng)清晰地顯現(xiàn)?！叭v”即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,這3個(gè)制度都是國家組織實(shí)施的社會保險(xiǎn)制度,也是基本醫(yī)療保障體系的主體部分。同時(shí),這3個(gè)制度居于“三橫”的中間一層?！皟蓹M”的“底橫”主要針對困難群眾,這需要通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和社會慈善捐助進(jìn)行補(bǔ)充?！绊敊M”針對的是群眾更高的醫(yī)療需求,這就需要通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)來滿足。

(一)中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀

1.社會醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍狹窄。目前,我國醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率低,覆蓋面很不完全,還不能真正達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)的目的。絕大部分低收入的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民還沒有被納入到醫(yī)療保險(xiǎn)體系中,所以醫(yī)療保險(xiǎn)還沒有真正實(shí)現(xiàn)分散風(fēng)險(xiǎn)的功能。

2.從單純的醫(yī)療福利到多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成。應(yīng)該適應(yīng)不同人群多方面的醫(yī)療需求,逐步建立多種形式、不同層次的醫(yī)療保障體系。

3.醫(yī)、藥體制的改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套。

4.政府對醫(yī)療資源投入不足。

(二)我國城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題研究

對于我國目前城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的主要問題,一些學(xué)者和專家主要探討了醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)和利用的不公平性。顧昕(2005)認(rèn)為主要體現(xiàn)為:醫(yī)療費(fèi)用超?？焖僭鲩L;醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不公平;低收入人群醫(yī)療可及性下降;醫(yī)療服務(wù)水平改善幅度有限等等。王紹光(2005)認(rèn)為我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不平等,體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)籌資不公平和醫(yī)療服務(wù)利用不公平,他認(rèn)為公平的醫(yī)療籌資至少應(yīng)該符合兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn):第一,個(gè)人不應(yīng)為因病就醫(yī)而傾家蕩產(chǎn);第二,窮人向醫(yī)療體系支付的費(fèi)用應(yīng)該比富人少。而我國醫(yī)療服務(wù)利用的不公平主要是指醫(yī)療服務(wù)的利用是由支付能力而不是由需求決定的。我國有醫(yī)療保險(xiǎn)的人與沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人,富人與窮人之問的差距在不斷擴(kuò)大。蓋伊·卡琳(2005)認(rèn)為對中國這樣一個(gè)發(fā)展中國家而言,醫(yī)療保險(xiǎn)的全面覆蓋存在困難主要是由于在金融團(tuán)結(jié)程度、醫(yī)療服務(wù)提供難題和管理能力欠缺等方面缺乏探討與共識。叢樹海(2006)認(rèn)為現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒有解決醫(yī)療保險(xiǎn)的核心問題,即表現(xiàn)為:醫(yī)藥費(fèi)用控制機(jī)制尚未形成和醫(yī)療保險(xiǎn)的保障作用不充分?？镔t良(2006)認(rèn)為我國現(xiàn)行的醫(yī)療社會體制是不公平和低效率的。

(三)醫(yī)療保險(xiǎn)立法的研究

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會保障體系的重要組成部分,也是五大社會保險(xiǎn)中難度最大的一個(gè)險(xiǎn)種。由于缺乏相應(yīng)的法規(guī)和約束力,社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系已產(chǎn)生了種種弊端。豎醫(yī)療保險(xiǎn)立法的相對滯后,必將影響我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作向縱深發(fā)展。目前,從我國醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐積累的經(jīng)驗(yàn)來看,醫(yī)療保險(xiǎn)立法條件已基本成熟;從醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展所面臨的問題來看,醫(yī)療保險(xiǎn)立法也已迫在眉睫。豏然而,這必須要立足基本國情,借鑒當(dāng)前世界各國在醫(yī)療保險(xiǎn)立法方面的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),并且在國務(wù)院[1998]44號《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(以下簡稱《決定》)的基礎(chǔ)上,制定一部具有中國特色的醫(yī)療保險(xiǎn)法。為此,提出如下建議:(1)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)在《決定》的基礎(chǔ)上,充實(shí)一些新的內(nèi)容,如制定《中華人民共和國全民基本醫(yī)療保障法》《醫(yī)療保障法》豐(2)通過立法建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系;(3)通過立法規(guī)范和完善統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金模式 ;(4)通過立法建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管體制 ;(5)通過立法建立健全以籌資互助式合作醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的醫(yī)療保險(xiǎn)體系 。

(四)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集與運(yùn)營的研究

1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方式?；鹗轻t(yī)療保險(xiǎn)的核心,也是確保醫(yī)療保險(xiǎn)正常運(yùn)行的前提條件。醫(yī)療保險(xiǎn)基金能否及時(shí)、足額收繳,直接關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)能否正常運(yùn)行。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集也是實(shí)際運(yùn)營醫(yī)療保險(xiǎn)的第一步。因此,籌資是醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵。目前,基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的方式(即統(tǒng)賬結(jié)合)。統(tǒng)賬結(jié)合中的個(gè)人賬戶實(shí)行縱向基金部分積累方式,統(tǒng)籌賬戶實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付方式,它既發(fā)揮社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的互濟(jì)作用,又發(fā)揮個(gè)人醫(yī)療賬戶的積累作用 。但有學(xué)者對統(tǒng)賬結(jié)合提出異議:崔為平、蔡仁華認(rèn)為個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金的費(fèi)用配置沒能充分體現(xiàn)公平與效率的原則 ;段美富等則認(rèn)為“統(tǒng)賬結(jié)合”不能解決單位參保積極性不高和保險(xiǎn)費(fèi)籌集困難等問題 ;劉蓉、朱愛葉等認(rèn)為目前我國大部分地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶都存在結(jié)余現(xiàn)象,而且隨著參保人數(shù)的增加,結(jié)余總量也迅速增加,這使得管理的成本和基金的保值增值風(fēng)險(xiǎn)也隨之加大 。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)營。社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)營是針對結(jié)余的醫(yī)療保險(xiǎn)基金而言的,它同基金的籌集同等重要。不同學(xué)者對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資運(yùn)營存在不同看法:黃華繼建議醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行商業(yè)化運(yùn)作,通過科學(xué)合理安排基金的投資運(yùn)營,追求基金效益最大化,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值增值 ;李玲、劉慧霞等認(rèn)為社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資運(yùn)營可采取委托如商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來管理和運(yùn)作,必須按照公平、公開、民主原則,選擇資信高、效益優(yōu)并經(jīng)過社會保險(xiǎn)監(jiān)督委員會審查的投資運(yùn)營機(jī)構(gòu);張婉寧認(rèn)為隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體系和金融市場的逐步完善,保險(xiǎn)基金的運(yùn)作手段可以逐步擴(kuò)展,根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn),投資證券的收益率遠(yuǎn)高于存入銀行,能夠較好地實(shí)現(xiàn)保值增值。

二、我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的綜述

(一)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的研究綜述

從20世紀(jì)50年代中期至70年代末80年代初,中國政府在農(nóng)村一直推行合作醫(yī)療制度,這一制度在提高勞動(dòng)力身體素質(zhì),延長農(nóng)村人口平均壽命等方面都起到了非常重要的作用。80年代初由于農(nóng)村社會經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的深刻變化和社會制度本身等多方面原因,農(nóng)村合作醫(yī)療制度趨向瓦解,醫(yī)藥費(fèi)成為農(nóng)村居民的沉重負(fù)擔(dān),因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。90年代初中國政府提出建立、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度,一些地方開始積極探索新的合作醫(yī)療形式,形成了具有地方特色的合作醫(yī)療模式。2003年底,政府在全國范圍內(nèi)開始進(jìn)行農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的試點(diǎn),新制度實(shí)行以縣為統(tǒng)籌單位,以大病統(tǒng)籌為主的模式。 進(jìn)入21世紀(jì)后,由于我國經(jīng)濟(jì)連續(xù)地高速增長和綜合國力的迅速提升,使得我國的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)進(jìn)入了“工業(yè)支持農(nóng)業(yè),城市反哺農(nóng)村”的發(fā)展新階段,中央于 2003年在農(nóng)村開展建設(shè)新型合作醫(yī)療體制的全面試點(diǎn)工作,要求中央財(cái)政和地方財(cái)政在試點(diǎn)縣按農(nóng)村人口每人出資10元,農(nóng)民自籌不低于10元,按每人籌資不低于30元的水平建立新型合作醫(yī)療基金,批準(zhǔn)在全國620個(gè)縣和大約覆蓋農(nóng)村人口21%的地區(qū)展開試點(diǎn)工作。經(jīng)過這幾年的試點(diǎn)已經(jīng)取得了較為理想的成效。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為解決農(nóng)民醫(yī)療保障問題的一項(xiàng)創(chuàng)造性的嘗試,一出現(xiàn)就引起了社會學(xué)家的極大關(guān)注和學(xué)術(shù)界的研究興趣。

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度與舊合作醫(yī)療制度的比較。鐘建英認(rèn)為兩者主要有五點(diǎn)不同: 一是新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)是政府主導(dǎo)下的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度,由政府組織、引導(dǎo)、支持;而過去的合作醫(yī)療則主要依靠鄉(xiāng)村社區(qū)自行組織;

二是新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來源,主要靠以政府投入為主的多方籌資,中央和地方財(cái)政每年都要安排專項(xiàng)資金予以支持“具體的籌資比例為:中央財(cái)政和地方財(cái)政各占1/3,農(nóng)民個(gè)人繳納1/3,鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織有條件的也要給予資金扶持;而過去的合作醫(yī)療資金,主要靠個(gè)人繳納和村級集體經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼,政府各級財(cái)政不負(fù)籌資責(zé)任”;

三是新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)以“大病統(tǒng)籌”為主,重點(diǎn)解決農(nóng)民因患大病而出現(xiàn)的因病致貧、因病返貧問題;而過去的合作醫(yī)療主要解決小傷小病,抗風(fēng)險(xiǎn)能力差;

四是新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌和管理的體制,一個(gè)縣的人口,大縣有一百多萬,小縣也有二三十萬,統(tǒng)籌的范圍大,互助共濟(jì)的作用就大;而過去的合作醫(yī)療一般都以村為單位(2000左右人口)統(tǒng)籌,少數(shù)以鄉(xiāng)為單位(二三萬人口)統(tǒng)籌,互助共濟(jì)的能力較小;

五是在建立新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí),還要建立醫(yī)療救助制度,設(shè)立由政府投資和社會各界捐助等多渠道籌資的專項(xiàng)基金,對農(nóng)村貧困家庭和“五保戶”進(jìn)行醫(yī)療救助,另外,在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村,還鼓勵(lì)農(nóng)民參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的研究。 關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)能不能參加新農(nóng)合制度,主要有兩種聲音,占主流的觀點(diǎn)認(rèn)為,應(yīng)該大力鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合,也有一部分的學(xué)者則持否定態(tài)度。 汪早立等認(rèn)為目前我國大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)特別是中西部農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平十分有限,現(xiàn)階段將農(nóng)民的健康保障納入商業(yè)保險(xiǎn)的條件尚不成熟,以保險(xiǎn)的市場運(yùn)作方式建立農(nóng)民醫(yī)療保障制度,還為時(shí)尚早。他們認(rèn)為主要原因有三點(diǎn):一是保險(xiǎn)公司的運(yùn)行狀況和信譽(yù)很難取得農(nóng)民的信任;二是保險(xiǎn)公司缺乏政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織、引導(dǎo)、支持功能;三是保險(xiǎn)公司難以適應(yīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特殊性。

(二)管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療的對策建議

第一、正確選擇合作醫(yī)療形式。因此,以鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管為好,有條件的地區(qū)也可在縣一級范圍內(nèi)開展。

第二、加強(qiáng)合作醫(yī)療的管理和監(jiān)督。農(nóng)村合作醫(yī)療最重要的是對合作醫(yī)療資金的管理,還要注意加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)提供者的管理,避免為控制醫(yī)藥費(fèi)用而過度提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。加強(qiáng)對地方各級合作醫(yī)療基金管理者的管理。豒

第三、健全組織機(jī)構(gòu),理順管理體制。為改變政出多門、效率低下的狀況,應(yīng)建立有財(cái)政、人事、民政、衛(wèi)生、銀行等部門組成的農(nóng)村社會保障委員會,負(fù)責(zé)規(guī)劃、政策、實(shí)施辦法的制定和資金征收、管理、經(jīng)營、使用情況的監(jiān)督檢查以及資金保值增值的策劃。還要堅(jiān)持人、財(cái)、物整體移交的方式,盡快明確有關(guān)政策,盡快做好移交工作,確保農(nóng)保業(yè)務(wù)正常開展,防止這項(xiàng)工作的停頓、滑坡甚至中斷。要健全制度,強(qiáng)化管理,嚴(yán)格監(jiān)督和檢查,實(shí)行業(yè)務(wù)公開和信息定期發(fā)布制度,增加工作的透明度,實(shí)行崗位目標(biāo)責(zé)任制,強(qiáng)化約束和激勵(lì)機(jī)制,提高工作效率。

第四、在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中籌資對策建議,建立科學(xué)合理的合作醫(yī)療籌資機(jī)制。所以資金的籌集應(yīng)采取以個(gè)人繳納為主、集體補(bǔ)助為輔、政府予以支持的辦法。建立合理的籌資方式,在支付方式上,以建立個(gè)人賬戶為主,將財(cái)政補(bǔ)貼、集體扶持、個(gè)人繳納的資金都?xì)w入個(gè)人賬戶,由農(nóng)民自己掌握。

第五、合理確定報(bào)銷比例。(1)要建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行。(2)要加強(qiáng)審計(jì)與監(jiān)督。(3)要建立政府、集體、個(gè)人共同投入農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資法律規(guī)定,這是建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的關(guān)鍵。(4)合理考慮合作醫(yī)療的重點(diǎn),探索適宜的受益比例和受益程度,妥善處理好受益比例和受益程度的關(guān)系。