吳小芳 劉煥章

摘要:通過(guò)對(duì)2003—2007年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)整理分析,從中國(guó)現(xiàn)有籌資運(yùn)行機(jī)制和區(qū)域籌資比較兩個(gè)維度探究新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資狀況。通過(guò)分析看出中國(guó)籌資情況運(yùn)行良好,仍存在諸多不足,但中、西部與東部人均籌資呈均衡性態(tài)勢(shì)。

關(guān)鍵詞:新型農(nóng)村合作醫(yī)療;籌資;均衡性

中圖分類號(hào):F321文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1673-291X(2009)27-0049-02

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建立與發(fā)展體現(xiàn)政府對(duì)農(nóng)村居民切身利益保障訴求的制度回應(yīng),同時(shí)也是中國(guó)政府在經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展背景下對(duì)不斷衍生的民生問(wèn)題尤其是農(nóng)民問(wèn)題的責(zé)任重構(gòu)。2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療“全面覆蓋”的目標(biāo)要求,更是本然地激起其蘊(yùn)含之籌資制度成為農(nóng)村社會(huì)保障體系中的中心議題之一。

但現(xiàn)有籌資制度能在多大程度上緩解農(nóng)民的繳付壓力?各級(jí)政府又在多大程度上擔(dān)當(dāng)起籌資的責(zé)任?最后呈現(xiàn)出東、中西部的醫(yī)療籌資在該制度背景下具有多大差異性以及是否存在減少這種差異的可能?對(duì)此,本文通過(guò)分析2003—2007年度的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)試圖解答上述問(wèn)題,并對(duì)中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療工作的路徑走勢(shì)提出一點(diǎn)思考。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資概況

傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度之所以難以為繼主要在于各出資主體的責(zé)任界限模糊,缺乏明確的籌資標(biāo)準(zhǔn)和籌資方法,出現(xiàn)各級(jí)政府的資金不能及時(shí)到位、集體財(cái)政支持能力逐步減弱,農(nóng)民最終自己成為籌資主體,違背農(nóng)村合作醫(yī)療的根本宗旨。

對(duì)此,新型農(nóng)村合作醫(yī)療在吸取舊制度的經(jīng)驗(yàn)上實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的“三方共付”籌資制度。其特點(diǎn)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面,第一,加強(qiáng)政府公共籌資責(zé)任,符合公共物品應(yīng)當(dāng)由政府公共部門(mén)來(lái)提供的政策邏輯。第二,政府醫(yī)療補(bǔ)助的重點(diǎn)由供方轉(zhuǎn)向需方,農(nóng)民成為補(bǔ)助主體,增加農(nóng)民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的可及性。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資態(tài)勢(shì)

近年來(lái)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的逐步開(kāi)展與深入,使得其籌資制度的運(yùn)行逐步平穩(wěn)并日益成熟。2006年以來(lái),中國(guó)農(nóng)村試點(diǎn)工作進(jìn)度明顯加快,截至2007年覆蓋了全國(guó)幾乎7.26億的農(nóng)業(yè)人口,農(nóng)民參合率達(dá)到了86.20%。

1.籌資規(guī)模逐步擴(kuò)大,人均籌資水平低增長(zhǎng)。2005年以來(lái),隨著政策力度的加大,籌資總額增長(zhǎng)幅度較大,2007年達(dá)到了427.96億元。但相對(duì)應(yīng)的是,人均籌資的增長(zhǎng)卻長(zhǎng)期徘徊在一個(gè)低水平,從2004—2007年人均籌資絕對(duì)數(shù)額只增長(zhǎng)了8元。

2.個(gè)人籌資逐漸趨向合理化。從各年度的實(shí)際運(yùn)行結(jié)構(gòu)分析看出,地方財(cái)政仍然是出資的主體,出資比例達(dá)到了50%。而從2007年開(kāi)始,三者承擔(dān)比例逐漸相當(dāng),依次為27%、41%和32%,個(gè)人支出比例開(kāi)始逐漸回落到一個(gè)合理的水平。

3.各級(jí)政府“財(cái)政錯(cuò)配”。根據(jù)公共財(cái)政學(xué)理論,各級(jí)政府財(cái)政收入應(yīng)當(dāng)與其承擔(dān)的籌資責(zé)任成正比,如果相悖的話就構(gòu)成所謂的“財(cái)政錯(cuò)配”現(xiàn)象。體現(xiàn)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資問(wèn)題上主要為:第一,中央政府和地方政府之間。政策明確規(guī)定了中央政府和地方政府的籌資比例為1∶1,但在制度實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中,地方政府幾乎承擔(dān)了50%的籌資比例,而中央政府在財(cái)政收入上移的同時(shí),支出責(zé)任卻在下降[1],籌資比例僅維持在20%左右,2005年甚至低達(dá)7.6%,這也就意味著,由于中央財(cái)政補(bǔ)助不到位,給地方政府造成了極大的財(cái)政負(fù)擔(dān)。第二,存在于各級(jí)地方政府之間。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資政策中,沒(méi)有明確規(guī)定各級(jí)地方財(cái)政應(yīng)負(fù)擔(dān)的籌資比例。因而,在地方各級(jí)政府之間,上級(jí)政府不愿意承擔(dān)更大的出資責(zé)任,往往將籌資責(zé)任向下轉(zhuǎn)移,最終出現(xiàn)一個(gè)“悖論”:財(cái)力較雄厚的省、市級(jí)政府承擔(dān)的出資責(zé)任相對(duì)較小,而財(cái)力較弱的縣、鄉(xiāng)級(jí)政府因無(wú)處轉(zhuǎn)移出資責(zé)任,往往承擔(dān)了更高的出資比例, 導(dǎo)致財(cái)政能力與籌資責(zé)任的不對(duì)稱,也即地方政府之間的不平等博弈[2]。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療區(qū)域籌資對(duì)比

中國(guó)的東部和中西部由于經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展水平不均衡,差異較大,因而籌資制度運(yùn)行狀況也呈現(xiàn)出不同的特點(diǎn)。

1.中西部與東部之間籌資水平的差異性。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的逐步展開(kāi)和成熟,兩地參保人數(shù)和籌資總額遞增的速度很快,基本為翻倍增長(zhǎng)。2006年,東部地區(qū)的籌資總額在參保人數(shù)穩(wěn)定增長(zhǎng)的情況下實(shí)現(xiàn)了人均籌資超過(guò)60元的高目標(biāo)。與東部的發(fā)展軌道所不同的是,中、西部地區(qū)的籌資總額的增長(zhǎng)是跳躍性的,這主要得益于中央財(cái)政對(duì)中、西部地區(qū)的政策傾斜,截至2007年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),中西部地區(qū)籌資總額已達(dá)到了238.3億元,實(shí)現(xiàn)了覆蓋人口為4.5億的制度目標(biāo)。

2.中西部與東部之間人均籌資水平的均等化趨勢(shì)。東、中西部農(nóng)村地區(qū)的人均籌資趨于均等化走勢(shì)。東部地區(qū)人均籌資比較穩(wěn)定地處于60元～80元區(qū)間,在這區(qū)間上下波動(dòng);而中西部地區(qū)的人均籌資基本呈遞增趨勢(shì),呈現(xiàn)出穩(wěn)定增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。

3.中西部與東部之間的籌資來(lái)源。中國(guó)東部與中、西部之間籌資水平的差異性還體現(xiàn)在籌資來(lái)源或途徑方面,籌資來(lái)源上,東部地區(qū)更多依賴地方政府財(cái)政籌資或者地方集體經(jīng)濟(jì),而中、西部農(nóng)村地區(qū)中央政府補(bǔ)助與地方財(cái)政補(bǔ)助并存。

根據(jù)國(guó)外經(jīng)驗(yàn),社會(huì)保障、基礎(chǔ)教育以及基本醫(yī)療衛(wèi)生的支出責(zé)任應(yīng)集中在財(cái)政有保障能力的中央政府及省級(jí)(州)政府,而不是將責(zé)任主體下放到基層地方政府[3]。而在中國(guó)自1994年實(shí)行分稅制改革之后,財(cái)政上移,地方尤其基層政府的財(cái)政能力大大降低,像農(nóng)村醫(yī)療保障等依靠大額資金運(yùn)作的公共服務(wù)顯然只能依靠中央政府和省級(jí)政府承擔(dān),但在地方政府籌資層面,東部與中、西部地區(qū)縱向政府間轉(zhuǎn)移支付數(shù)額不明確,存在較大模糊地帶。

中西部地區(qū)主要是實(shí)行“一刀切”的固定額度補(bǔ)助方法,沒(méi)有充分考慮各地區(qū)實(shí)際所需補(bǔ)助之間的差異程度,使得醫(yī)療稀缺資源分布不合理,加劇了中、西部農(nóng)村地區(qū)的籌資難度。東部地區(qū)則根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度與農(nóng)業(yè)人口比重,考慮到不同縣、市之間財(cái)政支持能力的差異,先劃分幾個(gè)檔次的縣市,再在不同檔次的縣市實(shí)行固定比率形式。

四、結(jié)語(yǔ)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資制度在五年內(nèi)逐漸平穩(wěn)運(yùn)行,這對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療貫徹?zé)o疑起了保駕護(hù)航的作用,也體現(xiàn)了中央政府保障農(nóng)村居民生命健康權(quán)的期望與決心?；诖?通過(guò)本文所述,可以得到以下幾點(diǎn)結(jié)論:(1)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資制度在實(shí)施過(guò)程中,個(gè)人支出比例逐漸回落,意味著籌資制度有效地緩解了農(nóng)民看病個(gè)人繳費(fèi)高的壓力,促進(jìn)了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。(2)政府的“缺位”狀況仍然存在,中央政府財(cái)政支出不足,給地方政府造成了很大的壓力。(3)東、中西部新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資狀況由于政府的政策傾斜逐漸呈現(xiàn)均衡性發(fā)展,尤其制度在較為落后的中西部地區(qū)的迅速覆蓋更是看到解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題之所在。當(dāng)然,這僅僅只是制度運(yùn)行的初期目標(biāo),如何改善中西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施與服務(wù),如何在政府大量投入之外重新獨(dú)立設(shè)立籌資制度的可持續(xù)性與循環(huán),維持基金的保值增值,使中西部農(nóng)村地區(qū)的農(nóng)民真正享受到與東部地區(qū)相同的服務(wù)待遇才是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的應(yīng)有之義。

總而言之,保障國(guó)民的健康,保證所有人都可得到醫(yī)療服務(wù)并保護(hù)個(gè)人不因過(guò)重的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)而損害他們的收入保障,這仍然是國(guó)家政府不能回避的責(zé)任。而改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的狀況意味著應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)出正確的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資策略,新型農(nóng)村合作醫(yī)療以其“三方共付”的籌資模式逐漸在中國(guó)推廣并成熟,而在這一籌資模式背后的所隱藏的邏輯則在于,無(wú)論如何界定三方的籌資比例,中央政府應(yīng)該首先去承諾并承擔(dān)籌資的主體責(zé)任。而如何在公共的、私營(yíng)的、合作式的、基層的等各種手段之間進(jìn)行組合則是政府第二位的事情。