吳小芳 劉煥章

摘要:通過對2003—2007年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)整理分析,從中國現(xiàn)有籌資運行機制和區(qū)域籌資比較兩個維度探究新型農村合作醫(yī)療的籌資狀況。通過分析看出中國籌資情況運行良好,仍存在諸多不足,但中、西部與東部人均籌資呈均衡性態(tài)勢。

關鍵詞:新型農村合作醫(yī)療;籌資;均衡性

中圖分類號:F321文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2009)27-0049-02

新型農村合作醫(yī)療的建立與發(fā)展體現(xiàn)政府對農村居民切身利益保障訴求的制度回應,同時也是中國政府在經(jīng)濟高速發(fā)展背景下對不斷衍生的民生問題尤其是農民問題的責任重構。2008年新型農村合作醫(yī)療“全面覆蓋”的目標要求,更是本然地激起其蘊含之籌資制度成為農村社會保障體系中的中心議題之一。

但現(xiàn)有籌資制度能在多大程度上緩解農民的繳付壓力?各級政府又在多大程度上擔當起籌資的責任?最后呈現(xiàn)出東、中西部的醫(yī)療籌資在該制度背景下具有多大差異性以及是否存在減少這種差異的可能?對此,本文通過分析2003—2007年度的統(tǒng)計數(shù)據(jù)試圖解答上述問題,并對中國農村合作醫(yī)療工作的路徑走勢提出一點思考。

一、新型農村合作醫(yī)療籌資概況

傳統(tǒng)的農村合作醫(yī)療制度之所以難以為繼主要在于各出資主體的責任界限模糊,缺乏明確的籌資標準和籌資方法,出現(xiàn)各級政府的資金不能及時到位、集體財政支持能力逐步減弱,農民最終自己成為籌資主體,違背農村合作醫(yī)療的根本宗旨。

對此,新型農村合作醫(yī)療在吸取舊制度的經(jīng)驗上實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的“三方共付”籌資制度。其特點主要體現(xiàn)在兩個方面,第一,加強政府公共籌資責任,符合公共物品應當由政府公共部門來提供的政策邏輯。第二,政府醫(yī)療補助的重點由供方轉向需方,農民成為補助主體,增加農民對醫(yī)療衛(wèi)生的可及性。

二、新型農村合作醫(yī)療籌資態(tài)勢

近年來新型農村合作醫(yī)療試點工作的逐步開展與深入,使得其籌資制度的運行逐步平穩(wěn)并日益成熟。2006年以來,中國農村試點工作進度明顯加快,截至2007年覆蓋了全國幾乎7.26億的農業(yè)人口,農民參合率達到了86.20%。

1.籌資規(guī)模逐步擴大,人均籌資水平低增長。2005年以來,隨著政策力度的加大,籌資總額增長幅度較大,2007年達到了427.96億元。但相對應的是,人均籌資的增長卻長期徘徊在一個低水平,從2004—2007年人均籌資絕對數(shù)額只增長了8元。

2.個人籌資逐漸趨向合理化。從各年度的實際運行結構分析看出,地方財政仍然是出資的主體,出資比例達到了50%。而從2007年開始,三者承擔比例逐漸相當,依次為27%、41%和32%,個人支出比例開始逐漸回落到一個合理的水平。

3.各級政府“財政錯配”。根據(jù)公共財政學理論,各級政府財政收入應當與其承擔的籌資責任成正比,如果相悖的話就構成所謂的“財政錯配”現(xiàn)象。體現(xiàn)在新型農村合作醫(yī)療籌資問題上主要為:第一,中央政府和地方政府之間。政策明確規(guī)定了中央政府和地方政府的籌資比例為1∶1,但在制度實際運行過程中,地方政府幾乎承擔了50%的籌資比例,而中央政府在財政收入上移的同時,支出責任卻在下降[1],籌資比例僅維持在20%左右,2005年甚至低達7.6%,這也就意味著,由于中央財政補助不到位,給地方政府造成了極大的財政負擔。第二,存在于各級地方政府之間。在新型農村合作醫(yī)療的籌資政策中,沒有明確規(guī)定各級地方財政應負擔的籌資比例。因而,在地方各級政府之間,上級政府不愿意承擔更大的出資責任,往往將籌資責任向下轉移,最終出現(xiàn)一個“悖論”:財力較雄厚的省、市級政府承擔的出資責任相對較小,而財力較弱的縣、鄉(xiāng)級政府因無處轉移出資責任,往往承擔了更高的出資比例, 導致財政能力與籌資責任的不對稱,也即地方政府之間的不平等博弈[2]。

三、新型農村合作醫(yī)療區(qū)域籌資對比

中國的東部和中西部由于經(jīng)濟、社會發(fā)展水平不均衡,差異較大,因而籌資制度運行狀況也呈現(xiàn)出不同的特點。

1.中西部與東部之間籌資水平的差異性。隨著新型農村合作醫(yī)療制度的逐步展開和成熟,兩地參保人數(shù)和籌資總額遞增的速度很快,基本為翻倍增長。2006年,東部地區(qū)的籌資總額在參保人數(shù)穩(wěn)定增長的情況下實現(xiàn)了人均籌資超過60元的高目標。與東部的發(fā)展軌道所不同的是,中、西部地區(qū)的籌資總額的增長是跳躍性的,這主要得益于中央財政對中、西部地區(qū)的政策傾斜,截至2007年的統(tǒng)計數(shù)據(jù),中西部地區(qū)籌資總額已達到了238.3億元,實現(xiàn)了覆蓋人口為4.5億的制度目標。

2.中西部與東部之間人均籌資水平的均等化趨勢。東、中西部農村地區(qū)的人均籌資趨于均等化走勢。東部地區(qū)人均籌資比較穩(wěn)定地處于60元～80元區(qū)間,在這區(qū)間上下波動;而中西部地區(qū)的人均籌資基本呈遞增趨勢,呈現(xiàn)出穩(wěn)定增長的態(tài)勢。

3.中西部與東部之間的籌資來源。中國東部與中、西部之間籌資水平的差異性還體現(xiàn)在籌資來源或途徑方面,籌資來源上,東部地區(qū)更多依賴地方政府財政籌資或者地方集體經(jīng)濟,而中、西部農村地區(qū)中央政府補助與地方財政補助并存。

根據(jù)國外經(jīng)驗,社會保障、基礎教育以及基本醫(yī)療衛(wèi)生的支出責任應集中在財政有保障能力的中央政府及省級(州)政府,而不是將責任主體下放到基層地方政府[3]。而在中國自1994年實行分稅制改革之后,財政上移,地方尤其基層政府的財政能力大大降低,像農村醫(yī)療保障等依靠大額資金運作的公共服務顯然只能依靠中央政府和省級政府承擔,但在地方政府籌資層面,東部與中、西部地區(qū)縱向政府間轉移支付數(shù)額不明確,存在較大模糊地帶。

中西部地區(qū)主要是實行“一刀切”的固定額度補助方法,沒有充分考慮各地區(qū)實際所需補助之間的差異程度,使得醫(yī)療稀缺資源分布不合理,加劇了中、西部農村地區(qū)的籌資難度。東部地區(qū)則根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展程度與農業(yè)人口比重,考慮到不同縣、市之間財政支持能力的差異,先劃分幾個檔次的縣市,再在不同檔次的縣市實行固定比率形式。

四、結語

新型農村合作醫(yī)療籌資制度在五年內逐漸平穩(wěn)運行,這對于新型農村合作醫(yī)療貫徹無疑起了保駕護航的作用,也體現(xiàn)了中央政府保障農村居民生命健康權的期望與決心?；诖?通過本文所述,可以得到以下幾點結論:(1)新型農村合作醫(yī)療的籌資制度在實施過程中,個人支出比例逐漸回落,意味著籌資制度有效地緩解了農民看病個人繳費高的壓力,促進了農村醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性。(2)政府的“缺位”狀況仍然存在,中央政府財政支出不足,給地方政府造成了很大的壓力。(3)東、中西部新型農村合作醫(yī)療的籌資狀況由于政府的政策傾斜逐漸呈現(xiàn)均衡性發(fā)展,尤其制度在較為落后的中西部地區(qū)的迅速覆蓋更是看到解決農村醫(yī)療衛(wèi)生問題之所在。當然,這僅僅只是制度運行的初期目標,如何改善中西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生設施與服務,如何在政府大量投入之外重新獨立設立籌資制度的可持續(xù)性與循環(huán),維持基金的保值增值,使中西部農村地區(qū)的農民真正享受到與東部地區(qū)相同的服務待遇才是新型農村合作醫(yī)療的應有之義。

總而言之,保障國民的健康,保證所有人都可得到醫(yī)療服務并保護個人不因過重的醫(yī)療費用負擔而損害他們的收入保障,這仍然是國家政府不能回避的責任。而改進醫(yī)療服務的狀況意味著應當設計出正確的醫(yī)療保險籌資策略,新型農村合作醫(yī)療以其“三方共付”的籌資模式逐漸在中國推廣并成熟,而在這一籌資模式背后的所隱藏的邏輯則在于,無論如何界定三方的籌資比例,中央政府應該首先去承諾并承擔籌資的主體責任。而如何在公共的、私營的、合作式的、基層的等各種手段之間進行組合則是政府第二位的事情。