何雨生

在醫(yī)院信息化的建設(shè)過程中，患者身份（ID）是信息系統(tǒng)管理的基本內(nèi)容。

目前我國主要采用各個醫(yī)院獨立發(fā)行的磁卡或條碼卡來解決病人的ID 。也有的醫(yī)院發(fā)行了IC卡或無線射頻（RFID）卡，試圖通過就診卡儲值的方式來解決門診病人就診多次交費的問題。

隨著以病人為中心的醫(yī)院管理理念越來越受到重視，優(yōu)化門診流程、縮短病人在門診的滯留時間、減少病人排隊次數(shù)等已經(jīng)成為各個醫(yī)院需要重點解決的問題。與此同時，各個醫(yī)院獨立發(fā)行就診卡越來越多地受到批評，其中最主要的原因是患者在不同醫(yī)院需要重復(fù)辦卡，浪費患者的時間和醫(yī)院的人力、物力。因此，由政府主管部門統(tǒng)一發(fā)行就診卡的呼聲越來越高。

國內(nèi)需建立統(tǒng)一ID

目前，解決患者ID問題受到了各級政府主管部門的高度重視，很多地區(qū)都進(jìn)行了不同的嘗試。

從目前的情況來看，國內(nèi)解決患者ID問題的方案主要有兩種：一些地區(qū)試圖通過發(fā)行市民卡，統(tǒng)一解決全體居民的ID問題，市民卡兼?zhèn)涑挚ㄖЦ兜墓δ?，如杭州的市民卡工程就是如此。一些地區(qū)在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部發(fā)行就診卡（健康卡），如廈門模式。這類卡的功能主要是解決患者ID問題和儲值付費問題（電子錢包）。

不管是政府主管部門統(tǒng)一發(fā)卡，還是醫(yī)院自行發(fā)卡，醫(yī)療卡的用途主要包含以下幾個方面。

解決患者ID問題這是任何類型的醫(yī)療卡的首要功能。醫(yī)療工作主要是處理病人信息，處理醫(yī)療信息的第一要務(wù)是區(qū)分清楚是哪一個病人，這就需要解決患者電子ID問題。在醫(yī)療的整個過程中，患者人人必須擁有自己的ID，才能支持醫(yī)院使用信息系統(tǒng)處理病人各類信息。國內(nèi)很多地區(qū)已經(jīng)發(fā)行了醫(yī)?？?，醫(yī)?？ㄖ饕采w參保人員，只占門診就診病人的一部分，因而醫(yī)?？ú荒芡暾鉀Q醫(yī)院病人就診的ID問題。國內(nèi)有些地區(qū)采用醫(yī)?？?就診卡的方式，沒有醫(yī)?？ǖ牟∪擞舍t(yī)院發(fā)給就診卡，以解決就診ID問題。

解決支付問題就診需要多次排隊付費一直是備受批評的問題。醫(yī)院各級主管部門也做了很多嘗試來改變這種狀況。目前比較多見的是醫(yī)院發(fā)行IC卡來做為就診卡，病人可以在IC卡中存錢，門診就診過程中直接刷卡收費，避免病人多次到收費處交費。在技術(shù)上，為了避免交費刷卡時需要病人錄入密碼，儲值卡大多采用電子錢包方式。目前一些地區(qū)發(fā)行的醫(yī)?？ㄒ蔡峁┝穗娮渝X包的功能。

存儲病人的基本信息一般來講，在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，沒有必要在病人的ID卡上存儲病人ID之外的其他信息。因為有了病人的ID，相關(guān)人員可以很容易在計算機(jī)上查找出病人的其他相關(guān)信息。如果是儲值卡，則需要嚴(yán)格按照中國人民銀行的有關(guān)規(guī)定建卡，并有嚴(yán)格的安全和保密措施。目前有一些地區(qū)或單位希望在卡上保存一些病人的基本信息，尤其是血型、過敏信息等。也有一些地區(qū)為了解決不同醫(yī)療單位之間病人信息交換的需求，在就診卡上保存較多的醫(yī)療信息，甚至保存病人的病歷。這種卡的成本很高，與ID卡的設(shè)計原則有一些矛盾。ID卡是普及性卡，由于發(fā)行數(shù)量極大，因此一定采用盡量簡單和便宜的方案解決。比較理想的方案是，解決病人ID跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用問題（地區(qū)發(fā)行醫(yī)療卡），通過聯(lián)網(wǎng)交換共享病人信息。

每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)在給病人發(fā)放ID的時候，都會碰到一個問題，就是一個病人擁有多個ID。發(fā)生這種問題，醫(yī)院發(fā)卡人員負(fù)有主要責(zé)任——沒有認(rèn)真詢問、查對病人既往就診情況，病人自己也有責(zé)任——重復(fù)辦卡。解決這種問題的一個通用方法就是建立一個統(tǒng)一的病人ID系統(tǒng)，通過匹配病人的其他信息，如姓名、性別、年齡、身份證號、住址等，來判斷該病人是否擁有其他ID，并同時提供給需要的訪問者。

國外更加關(guān)注隱私

國外建立衛(wèi)生信息系統(tǒng)的主要目標(biāo)是實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間共享病人信息，而我國區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)的一個重要意義在于為各級領(lǐng)導(dǎo)部門提供統(tǒng)計數(shù)據(jù)，為不同的公共衛(wèi)生服務(wù)部門提供共享信息。這要求區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)必須解決病人惟一ID的問題，否則各個管理部門無法得到準(zhǔn)確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

2004年1月，時任美國總統(tǒng)的布什在美國眾議院發(fā)表國情咨文時提出，要在10年內(nèi)為全體美國公民建立電子健康檔案，以避免嚴(yán)重的診療失誤，降低成本，并提高醫(yī)療水平。美國政府以此作為解決美國看病貴、看病難的主要手段。這其中最關(guān)鍵的就是建設(shè)美國國家衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)病人醫(yī)療信息的共享。

2005年，英國政府與多家跨國醫(yī)療信息化巨頭簽署了為期10年、總金額逾60億英鎊的合同，建設(shè)英國的國家衛(wèi)生信息系統(tǒng)，其目標(biāo)同樣是在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)病人電子病歷的共享。

目前，發(fā)達(dá)國家都在積極建設(shè)自己的國家/區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)。美國市場分析專家認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生信息技術(shù)（HIT）市場是未來全球軟件業(yè)的最后一個大市場。全球GDP的10%將被用于醫(yī)療服務(wù)，約為4.5萬億美元。如果其中5%用于信息化建設(shè)，每年將有2000億美元投入醫(yī)療衛(wèi)生信息技術(shù)市場。

在建設(shè)區(qū)域/國家衛(wèi)生信息系統(tǒng)的過程中，能否解決好醫(yī)療健康ID問題非常重要。尤其在歐美國家，醫(yī)療健康管理體系的復(fù)雜性、人們對健康隱私的敏感性等，使得醫(yī)療健康ID政策和實現(xiàn)技術(shù)變得更為復(fù)雜。

2006年3月，在多個國際組織的倡導(dǎo)下，荷蘭衛(wèi)生部組織召開了醫(yī)療健康ID管理國際研討會，來自21個國家的80多位專家參會。與會專家一致認(rèn)為，能否解決好醫(yī)療健康ID問題，是考驗區(qū)域/國家衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)的一塊試金石。

會上，i2-Health的雷敏·塔瓦科賴恩（Ramin Tavakolian）認(rèn)為，ID管理可以分成政治層面、法律層面、組織層面、語義層面、技術(shù)層面等5個層面。技術(shù)層面與證書、ID表示、網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)有關(guān)，語義層面與數(shù)據(jù)模型、標(biāo)識符有關(guān)。雷敏強(qiáng)調(diào)，使用病人基本信息作為ID存在風(fēng)險，相對較好的選擇是使用固定標(biāo)識，如社會保險號等。如果非常強(qiáng)調(diào)隱私問題，則傾向于使用臨時ID，因為任何有意義的信息作為ID，都有可能引發(fā)隱私問題。在組織層面，內(nèi)容主要涉及哪些群體需要標(biāo)識，例如醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員、病人等。其中，用戶注冊和授權(quán)管理十分重要。雷敏建議，ID管理需求有很多，需要按照輕重緩急來逐步解決。

下面，讓我們來看看一些發(fā)達(dá)國家/地區(qū)的衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設(shè)情況。

歐洲

一些歐洲國家，例如丹麥、芬蘭、盧森堡、荷蘭、比利時、英國、愛爾蘭，在建設(shè)國家/區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)時選擇使用國民身份標(biāo)識系統(tǒng)作為病人ID。

2004年，法國政府開始建設(shè)電子健康檔案（HER）系統(tǒng)，使用社會保險號作為ID。但是，這讓老百姓非常擔(dān)心信息安全問題，因為社會保險號在法國已經(jīng)廣泛用于社會、經(jīng)濟(jì)、財務(wù)、職業(yè)等領(lǐng)域。為此，法國政府于2007年11月暫停該項目。

英國政府則向老百姓承諾，個人健康信息不會被濫用，因為英國的健康信息保存在單個醫(yī)療機(jī)構(gòu)，沒有建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心。這些私有數(shù)據(jù)只有在病人授權(quán)同意的情況下，醫(yī)生才能夠通過網(wǎng)絡(luò)調(diào)取和閱讀。

在南歐，如西班牙和意大利，病人ID通常是各地發(fā)各地的。雖然這些國家的政府正在積極組織，希望將數(shù)據(jù)集中起來建設(shè)大型數(shù)據(jù)中心，但由于沒有統(tǒng)一的ID，這個想法無法得到實現(xiàn)。這樣，病人敏感數(shù)據(jù)被濫用的可能性相對較小。

一般來說，一些較小的國家，使用身份識別號或社會保險號作為健康ID比較可行，較大的國家如果采用同一辦法，或多或少會遇到統(tǒng)一發(fā)行和隱私問題。

加拿大

加拿大政府正在建立一個電子衛(wèi)生信息系統(tǒng)，計劃在2010年實現(xiàn)50%的加拿大公民擁有自己的電子健康檔案，所有獲得授權(quán)的醫(yī)生或個人均可在電子健康檔案數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)內(nèi)容的目標(biāo)。

早在2000年9月，加拿大就成立了名為Infoway的機(jī)構(gòu)以促進(jìn)衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)。2003年5月15日，Infoway宣布投資1.35億美元建設(shè)電子衛(wèi)生信息系統(tǒng)中的兩個重要模塊——藥物信息系統(tǒng)和診斷影像系統(tǒng)，希望借助系統(tǒng)的應(yīng)用，醫(yī)生能夠在線查閱病人的藥物治療史、開立電子處方并獲得藥物相互作用的提示，而藥劑師則從網(wǎng)上接收處方并提前備藥。

最近，Infoway將投入10億美元用于大規(guī)模的系統(tǒng)建設(shè)。Infoway的項目沒有采用統(tǒng)一ID的方法，而是采用ID匹配的方法解決不同系統(tǒng)的電子病歷信息交換訪問問題。

美國

1993年，美國Medicare和Medicaid服務(wù)中心開始建設(shè)服務(wù)提供商標(biāo)識系統(tǒng)。該項目的目標(biāo)是為了讓所有的醫(yī)療保健服務(wù)提供商建設(shè)一個全國統(tǒng)一的身份標(biāo)識系統(tǒng)（National Provider Identifier，NPI）。

與此同時，電子數(shù)據(jù)交換工作組和美國國家標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會也在制定美國相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，兩者都充分考慮了兼容問題。

2007年，在美國國家標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會的支持下，電子數(shù)據(jù)交換工作組發(fā)布了美國國家標(biāo)準(zhǔn)健康身份標(biāo)識卡實施指南1.0版本。該標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)ISO有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、美國有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定了健康卡的基本信息結(jié)構(gòu)和卡型，還有實施的問題。該標(biāo)準(zhǔn)沒有強(qiáng)制建設(shè)全國統(tǒng)一的健康卡，也沒有強(qiáng)制采用統(tǒng)一ID，而是向全國推薦健康卡標(biāo)準(zhǔn)，允許不同的機(jī)構(gòu)獨立發(fā)卡，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)只是為了便于信息共享。

美國人對隱私問題極為敏感，因此，美國沒有建設(shè)全國統(tǒng)一病人ID的計劃。但為了規(guī)范信息格式和使用方法，美國政府還是制定了自己的一些規(guī)范，其內(nèi)容基本符合國際標(biāo)準(zhǔn)。

美國政府為了指導(dǎo)各州建設(shè)區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)，在2005年前后組織了四個試點工程。這些試點系統(tǒng)均采用了IHE的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，在沒有統(tǒng)一病人ID的情況下，使用概率匹配算法，將不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人基本信息和ID進(jìn)行匹配，列出相似ID的列表供訪問者決定，然后再根據(jù)匹配病人ID查找病人既往相應(yīng)信息。

2004年，國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）制定了病人健康卡的標(biāo)準(zhǔn)（ISO 21549），對病人健康卡的內(nèi)容、格式等進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)的定義。

我國標(biāo)準(zhǔn)化研究院也組織了相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化研究，決定等同采用該標(biāo)準(zhǔn)，只在部分有國情差異的地方稍作修改。目前，該標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)上報國家標(biāo)準(zhǔn)局等待批準(zhǔn)生效。標(biāo)準(zhǔn)只對健康卡內(nèi)容和格式進(jìn)行定義，以便通用設(shè)備和軟件讀取。至于如何發(fā)卡，在多大范圍發(fā)卡，全部由用戶決定，標(biāo)準(zhǔn)不做任何規(guī)定。

總體看，國外更加重視健康卡的安全和病人隱私問題，因而普遍使用分散發(fā)卡、統(tǒng)一匹配ID的辦法。這種辦法比較適合支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間病人信息的共享，因為使用病人信息的醫(yī)生在聯(lián)機(jī)時可以進(jìn)一步核實不同ID的病人是否為同一患者。

我國建設(shè)區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)，其中一個主要任務(wù)是給政府部門、公共衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門提供及時、準(zhǔn)確的信息和匯總統(tǒng)計資料，這對統(tǒng)一病人ID要求很高，否則無法得到準(zhǔn)確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。而且，為了滿足醫(yī)?？ǖ闹Ц兑?，國內(nèi)醫(yī)保卡要實現(xiàn)一人一個ID。一些地區(qū)嘗試發(fā)行醫(yī)療補(bǔ)充卡以解決沒有醫(yī)?？ɑ颊叩木驮\問題。對于醫(yī)療補(bǔ)充卡，要嚴(yán)格管理ID發(fā)放，建立一套有效的約束機(jī)制，并組織大量的人力、物力，建設(shè)ID管理中心，以便統(tǒng)一病人ID。

記者手記

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全國通“卡”在哪兒

■ 本報記者 曹紅麗

目前，我國很多城市都已經(jīng)實現(xiàn)了醫(yī)?？▽崟r刷卡結(jié)算，但問題在于，大多數(shù)醫(yī)保卡只限于本地使用，甚至有些省內(nèi)城市的醫(yī)?？ㄒ膊煌ㄓ?，這給參保人帶來了很大麻煩。

醫(yī)保何時才能實現(xiàn)全國一體化，讓醫(yī)?？ㄏ胥y行卡一樣全國通用，變成一卡通呢？要實現(xiàn)醫(yī)?？ó惖芈?lián)網(wǎng)，到底什么問題“卡”在中間呢？

首先是醫(yī)?？ǖ募夹g(shù)問題。據(jù)悉，目前各個城市發(fā)放的醫(yī)?？ㄎ寤ò碎T，有的甚至還沒有卡，處在手工結(jié)算階段?？ǖ牟唤y(tǒng)一直接就把聯(lián)網(wǎng)刷卡的門給堵死了。

其次，國內(nèi)目前尚沒有一套從上到下統(tǒng)一使用的醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)，各地都是各家算各家的，涉及到城市之間的結(jié)算都很麻煩。即便各個城市都使用同一種類型的醫(yī)保卡，如果系統(tǒng)上不兼容，那在異地照樣還是刷不起來。

但技術(shù)問題并不是阻礙醫(yī)保實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)的關(guān)鍵問題，關(guān)鍵在于地方政策限制醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)。

目前我國的醫(yī)療保險均實行市級統(tǒng)籌，各地的實施細(xì)則是根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平制定的，導(dǎo)致政策千差萬別。大病險種設(shè)置不同、醫(yī)療保險費征繳比例、支付比例、住院報銷比例不同，各地醫(yī)藥三大目錄（藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄）也不一致，各地互相確認(rèn)困難。而且，地方政府往往依據(jù)當(dāng)?shù)刎斦闆r為醫(yī)療保險出資，所以短時間內(nèi)難以實現(xiàn)全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

專家建議，國家社會保障部門和相關(guān)管理部門盡快制定統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的政策標(biāo)準(zhǔn)，加速實現(xiàn)省級醫(yī)保統(tǒng)籌，解決政策對接上的障礙性問題。 同時，國家應(yīng)開發(fā)具有類似現(xiàn)行銀聯(lián)卡多種功能的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系，加速實現(xiàn)全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，使參加醫(yī)保的人員可以憑借醫(yī)保卡，在全國各地刷卡支取和結(jié)算。