朱成彪

在上海市醫(yī)療保險(xiǎn)信息中心底樓大廳的入口處，放置了一臺供查詢醫(yī)保信息的觸摸屏，觸摸屏的下端還設(shè)置了一個(gè)U型的接觸器。參保人員將自己的醫(yī)?？◤腢型接觸器上輕輕劃過，屏幕就會顯示這個(gè)參保人的個(gè)人醫(yī)保賬戶信息，其中包括姓名、性別、工作單位及個(gè)人賬戶余額等。

除了參保人自己可以在查詢機(jī)上看到自己的參保信息外，參保人在醫(yī)院的收費(fèi)窗口刷卡輸入醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，這些信息也能傳到上海市醫(yī)保信息中心的計(jì)算機(jī)結(jié)算系統(tǒng)中。計(jì)算機(jī)結(jié)算系統(tǒng)再根據(jù)參保人的個(gè)人信息，計(jì)算出該從他的個(gè)人賬戶中扣多少錢，統(tǒng)籌付多少，個(gè)人需付多少，結(jié)果再傳送回醫(yī)院。整個(gè)過程不到1秒鐘時(shí)間。

現(xiàn)在，這個(gè)已收集了上海市包括公務(wù)員、城鎮(zhèn)職工、自由職業(yè)者、小城鎮(zhèn)職工、學(xué)生、居民、外來從業(yè)人員在內(nèi)

的1700萬參保人數(shù)據(jù)、應(yīng)用范圍覆蓋了1300多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和250家醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)的龐大的信息化系統(tǒng)，成為上海市政府機(jī)構(gòu)主持運(yùn)行的直接面對廣大市民日常生活的最大型的，也是最為重要的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)之一。

四因素驅(qū)動醫(yī)保信息化

該系統(tǒng)于1999年開始籌劃。當(dāng)時(shí)隨著醫(yī)療保險(xiǎn)改革的深入，上海市醫(yī)保中心決定開展醫(yī)保信息化工作，否則改革很難深入。以下四因素驅(qū)動醫(yī)保信息化進(jìn)行。

首先，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)計(jì)算，必須建立完善的個(gè)人賬戶數(shù)據(jù)庫。個(gè)人賬戶數(shù)據(jù)庫要囊括上海市近千萬參保人每年的注資信息和就醫(yī)信息，所涉及的數(shù)據(jù)量非常龐大，靠手工記賬根本無法實(shí)現(xiàn)。

其次，過去醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要靠手工來實(shí)現(xiàn)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用的審核，審核工作量極大，通常無法按時(shí)完成。

再次，以往醫(yī)療保險(xiǎn)事后報(bào)銷的制度在一定程度上影響了參保人的就醫(yī)支付能力。

最后，人工審核醫(yī)囑藥方隨意性較大，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的過度就醫(yī)行為無法得到有效控制，藥品、檢驗(yàn)檢查、大型設(shè)備診療、ICD10疾病診斷代碼不統(tǒng)一，醫(yī)療服務(wù)市場很不規(guī)范。

在這種情況下，醫(yī)保信息化如箭在弦上，不得不發(fā)。而計(jì)算機(jī)結(jié)算系統(tǒng)是整個(gè)醫(yī)保信息化建設(shè)中最關(guān)鍵的組成部分。通過招標(biāo)，萬達(dá)信息股份有限公司(以下簡稱萬達(dá)信息)成為該系統(tǒng)的開發(fā)商。

三步完成系統(tǒng)建設(shè)

考慮到社保關(guān)系到廣大群眾的生命健康，關(guān)系到國計(jì)民生和社會穩(wěn)定，上海市市委市政府對醫(yī)保業(yè)務(wù)的開展非常重視，要求上海市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不僅能提供實(shí)時(shí)的結(jié)算服務(wù)，還要提供365×24小時(shí)不間斷服務(wù)。這對系統(tǒng)的可靠性和可用性提出了很高的要求。系統(tǒng)一旦發(fā)生任何故障，需要在最短的時(shí)間內(nèi)修復(fù)，以免對業(yè)務(wù)帶來影響。

所以，上海醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)必須靈活易擴(kuò)展，一方面要快速適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策推進(jìn)，另一方面還要滿足參保人在全地域范圍內(nèi)自由就醫(yī)和辦理業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)費(fèi)用結(jié)算的要求。

在當(dāng)時(shí)國內(nèi)還沒有同等規(guī)模社會保障行業(yè)信息化系統(tǒng)可供借鑒的情況下，上海醫(yī)療保險(xiǎn)信息中心與萬達(dá)信息共同提出了刷卡實(shí)時(shí)交易結(jié)算模式，建成了全國特大城市中第一家實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)刷卡實(shí)時(shí)交易結(jié)算的信息系統(tǒng)，并創(chuàng)造性地提出了三重保障平臺的思想，確保系統(tǒng)的平穩(wěn)運(yùn)行。系統(tǒng)分為三個(gè)階段來建設(shè)。

第一階段，從1999年到2001年初，項(xiàng)目組經(jīng)過數(shù)月的設(shè)計(jì)、規(guī)劃、開發(fā)和項(xiàng)目實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)的既定目標(biāo)，各項(xiàng)業(yè)務(wù)在系統(tǒng)中成功流轉(zhuǎn)，滿足了基本業(yè)務(wù)需求。

第二階段，從2001年到2004年，項(xiàng)目組全方位提升、擴(kuò)展了系統(tǒng)應(yīng)用功能，擴(kuò)充網(wǎng)絡(luò)處理能力，與社會保障卡應(yīng)用并軌，開通電話咨詢、門戶網(wǎng)站等，建立了災(zāi)難備份機(jī)制。

第三階段，從2005年到2008年，項(xiàng)目組創(chuàng)造性地提出了建立三重保障平臺的思路，并圓滿地實(shí)現(xiàn)了項(xiàng)目目標(biāo)，進(jìn)一步提高了上海醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)運(yùn)行的高效性和可用性。

技術(shù)亮點(diǎn)可圈可點(diǎn)

上海醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)有很多可圈可點(diǎn)的技術(shù)亮點(diǎn)，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

其一，該系統(tǒng)首次在大規(guī)模社會保障體系中成功采用了客戶機(jī)/事務(wù)處理/數(shù)據(jù)庫服務(wù)器三層結(jié)構(gòu)及中間件技術(shù)，提高了業(yè)務(wù)吞吐量，實(shí)現(xiàn)了高負(fù)荷情況下（每分鐘交易量超過10000筆）的實(shí)時(shí)聯(lián)機(jī)交易處理，保證了高峰時(shí)段對突發(fā)性大批量交易業(yè)務(wù)處理的實(shí)時(shí)響應(yīng)時(shí)間99.9％控制在1秒之內(nèi)。

其二，該系統(tǒng)創(chuàng)造性地采用了前置機(jī)和自主開發(fā)的交換軟件，解決了異構(gòu)平臺的互連問題。上海市上千家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和管理機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)差異極大，采用的前置機(jī)和自主開發(fā)的數(shù)據(jù)交換平臺，為各異構(gòu)平臺系統(tǒng)的平滑連接建立了信息交換機(jī)制，為醫(yī)院系統(tǒng)的連接提供了極為便利的操作方式。

其三，該系統(tǒng)采用了集中式與分布式相結(jié)合的高性能實(shí)時(shí)處理模式。通過對業(yè)務(wù)邏輯和相關(guān)參數(shù)的集中調(diào)整，系統(tǒng)適應(yīng)了醫(yī)療保險(xiǎn)政策及結(jié)算模式復(fù)雜多變的特點(diǎn)，可靈活方便地進(jìn)行修改，保證了對醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行的一致性和變更及時(shí)性。

其四，該系統(tǒng)首次將對各客戶端的實(shí)時(shí)監(jiān)控技術(shù)應(yīng)用在大規(guī)模系統(tǒng)中，對分布在上海市各地點(diǎn)上千個(gè)客戶端點(diǎn)實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，并實(shí)現(xiàn)了對客戶端軟件故障的遠(yuǎn)程修復(fù)，保證了客戶端運(yùn)行的穩(wěn)定性。

其五，通過主用系統(tǒng)、應(yīng)急處置系統(tǒng)和容災(zāi)系統(tǒng)的建設(shè)，該系統(tǒng)形成了醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的三重保障平臺，確保在故障發(fā)生時(shí)實(shí)現(xiàn)快速的業(yè)務(wù)接管，保證了系統(tǒng)對外提供服務(wù)的連續(xù)性和高可用性。

其六，針對軟件類故障，該系統(tǒng)的應(yīng)急處置系統(tǒng)提出了適合醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)快速結(jié)算的應(yīng)急算法，快速實(shí)現(xiàn)從核心主用系統(tǒng)到應(yīng)急處置系統(tǒng)的切換，接管核心業(yè)務(wù)。

其七，該系統(tǒng)采用了結(jié)構(gòu)化容災(zāi)解決方案，建立一個(gè)多層次結(jié)構(gòu)化的容災(zāi)系統(tǒng)，不僅可以進(jìn)行傳統(tǒng)的應(yīng)用級容災(zāi)整體切換，還可以根據(jù)需要進(jìn)行部分系統(tǒng)組合的局部切換，加快切換反應(yīng)，減少切換時(shí)間。

其八，該系統(tǒng)采用了服務(wù)器動態(tài)分區(qū)技術(shù)與傳統(tǒng)的集群技術(shù)相融合的方案，建立了動態(tài)集群平臺，確保核心業(yè)務(wù)的處理性能和連續(xù)性。

其九，系統(tǒng)建立了真實(shí)回放測試平臺，利用該平臺逐條還原和模擬重做醫(yī)院的交易數(shù)據(jù)，以錄像回放的方式完全仿真生產(chǎn)系統(tǒng)的運(yùn)行，驗(yàn)證應(yīng)用系統(tǒng)在新、老生產(chǎn)環(huán)境下的運(yùn)行狀態(tài)、性能和準(zhǔn)確性。

上海醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)自2001年1月1日一期工程正式投入運(yùn)行至今，已穩(wěn)定運(yùn)行了8年。目前，系統(tǒng)每分鐘平均業(yè)務(wù)交易量達(dá)到8000筆，高峰時(shí)段達(dá)10000筆以上；日平均交易量為80萬，高峰日達(dá)到120萬筆交易。