諶彥輝

一種被人遺忘的古老疾病正駭人地卷土重來(lái)。4月1日，27個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生部長(zhǎng)齊聚北京，商討如何以更多的行動(dòng)和資金加速控制結(jié)核病的威脅。

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2009年全球結(jié)核病控制報(bào)告顯示，全球現(xiàn)有1370萬(wàn)結(jié)核病患者，每年發(fā)病人數(shù)為927萬(wàn)，其中95%來(lái)自發(fā)展中國(guó)家，發(fā)病人數(shù)占前5位的國(guó)家為印度、中國(guó)、印度尼西亞，尼日利亞和南非。

統(tǒng)計(jì)顯示，中國(guó)目前約有5億多人感染過結(jié)核菌，每年約有140萬(wàn)人發(fā)病，其中60萬(wàn)是高傳染性結(jié)核。每年約有13萬(wàn)人死于結(jié)核病，是各種其他傳染病和寄生蟲病死亡人數(shù)總和的兩倍。

結(jié)核病不斷沖擊著中國(guó)的貧困與脆弱人群，目前，80%的結(jié)核病患者集中在農(nóng)村，而且主要在中西部地區(qū)。

更令人擔(dān)憂的是，肺結(jié)核病菌對(duì)抗菌素的抵抗力正變得越來(lái)越強(qiáng)，耐一種或多種抗結(jié)核藥物的結(jié)核菌株開始出現(xiàn)，這使得已很嚴(yán)重的疫情可能螺旋上升，甚至失去控制。

據(jù)WHO調(diào)查，全球每年新發(fā)生的耐藥結(jié)核病人中，有1/4在中國(guó)。中國(guó)耐多藥結(jié)核病例數(shù)僅次于印度，在全球排第二。

衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺日前披露說，中國(guó)每年新發(fā)耐多藥結(jié)核病病例約有12萬(wàn)例，一些省份的耐多藥結(jié)核病患病率非常之高，10%的新發(fā)現(xiàn)病例都是耐多藥結(jié)核病。在河南、山東等10個(gè)省市的1，4萬(wàn)患者中，出現(xiàn)耐藥情況的占總患者的24，3%，耐多藥結(jié)核率為9，3%，遠(yuǎn)高于國(guó)際上的4.8%。

“罪魁”抗生素

目前，部分患者體內(nèi)的結(jié)核桿菌對(duì)異煙胖、利福平這兩種最主要的抗結(jié)核一線藥物都產(chǎn)生了耐藥性。國(guó)內(nèi)專家普遍認(rèn)為，這種耐藥性主要是因?yàn)榻Y(jié)核桿菌的變異。

他們指出，實(shí)際治療中病人很容易對(duì)單一的抗生素藥物產(chǎn)生抗藥性。如果病人只服用這種藥那么能抵抗此種藥物的病菌將占據(jù)優(yōu)勢(shì)，因而耐受多種抗生素的結(jié)核菌的出現(xiàn)只是時(shí)間問題。

北京大學(xué)臨床藥理研究所肖永紅教授最近剛完成了一份針對(duì)中國(guó)抗生素濫用問題的研究報(bào)告。他稱，中國(guó)是世界上抗生素濫用最嚴(yán)重的國(guó)家。由于抗生素濫用，中國(guó)細(xì)菌整體的耐藥率，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家，大約在45%左右。

“那些幾乎對(duì)所有抗生素都有抵抗能力的細(xì)菌，它們的出現(xiàn)恰恰是因?yàn)榭股氐氖褂谩！彼f，比如多重耐藥銅綠假單胞菌和多重耐藥結(jié)核桿菌?？菇Y(jié)核藥品中，鏈霉素和利福平等就屬于抗生素。

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治臨床中心主任李亮也表示，細(xì)菌本身突變的幾率非常低，“耐藥性結(jié)核的出現(xiàn)是人為造成的災(zāi)難”。他稱，造成耐藥性的一個(gè)重要原因是不規(guī)范用藥。

“目前一些醫(yī)生不懂結(jié)核病，隨便開藥，藥量控制也有問題?！崩盍琳f，通常正常情況下是利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺酊醇四種藥物聯(lián)合使用，但一些醫(yī)生制訂的治療方案不正確，實(shí)際可能只是用了一兩種藥物，這樣更容易誘發(fā)耐藥性。

而不少患者服藥之后感覺癥狀減輕就擅自停藥，或因藥物不良反應(yīng)而不愿服藥等因素都會(huì)導(dǎo)致結(jié)核病患者不能接受規(guī)范的治療，從而使結(jié)核桿菌出現(xiàn)耐藥性。

WHO報(bào)告也指出，這種耐藥性主要由對(duì)結(jié)核病治療不當(dāng)而引起。常見問題包括處方不當(dāng)、藥物質(zhì)量低劣藥品供應(yīng)無(wú)保障、病人不堅(jiān)持服藥等。

無(wú)藥可治？

“結(jié)核病菌一旦耐藥，世界上各種先進(jìn)藥物都無(wú)能為力?！弊罱?，世界衛(wèi)生組織專家不斷發(fā)出警告稱，更多抗藥性更強(qiáng)的新型病菌將使今后的防治越來(lái)越難，直至最后結(jié)核病再次成為不治之癥。

WHO總干事陳馮富珍指出，目前只有不到5%的耐藥性結(jié)核得到了診斷，不到3%的患者得到治療。

“這讓醫(yī)學(xué)界都感到恐懼?！崩盍两榻B，目前對(duì)普通結(jié)核病人采用短程化療的治療方案非常有效，但這種治療方案對(duì)耐多藥結(jié)核病人不但治愈效果差，反而給病人增加新的耐藥的可能性，甚至誘發(fā)廣泛耐藥性。而廣泛耐藥結(jié)核患者幾乎無(wú)藥可治，死亡率高。

更要命的是，耐藥性結(jié)核病人目前診斷非常復(fù)雜，很多病例被當(dāng)作普通結(jié)核病人治療。李說，目前發(fā)現(xiàn)耐藥性結(jié)核病人很被動(dòng)，只能等到病人出現(xiàn)癥狀后才到醫(yī)院就診。而從癥狀來(lái)看，普通結(jié)核與耐藥結(jié)核病并沒有太大區(qū)別，從而增加了診斷的難度。

通常，普通結(jié)核只需要做涂片檢驗(yàn)，一天就可出結(jié)果。耐多藥結(jié)核則須進(jìn)行涂片檢驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)三個(gè)步驟，耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)兩個(gè)半月至三個(gè)月。受設(shè)備、人力等因素的限制，中國(guó)90%以上的縣級(jí)防治機(jī)構(gòu)不能開展藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng)。

普通結(jié)核一般使用4種至5種一線藥物，療程6～8個(gè)月，診療成本大約400～500元，政府有免費(fèi)政策。而治療耐多藥結(jié)核患者所用藥物大部分是療效相對(duì)較差、不良反應(yīng)較大的二線藥物，需要18～24個(gè)月的療程，診療費(fèi)用大概4萬(wàn)至5萬(wàn)元。由于目前沒有免費(fèi)政策，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。

近年在抗結(jié)核藥物開發(fā)領(lǐng)域，新藥開發(fā)緩慢，現(xiàn)階段，全球處于臨床研究以上的抗結(jié)核藥物僅有9種，新藥開發(fā)短期內(nèi)也不會(huì)有所突破。李亮說，耐多藥結(jié)核病“眼前選擇藥物的余地很有限”。

防控危機(jī)

如今中國(guó)形勢(shì)嚴(yán)峻的結(jié)核病疫情受到越來(lái)越多的關(guān)注。4月初，世界首富比爾·蓋茨來(lái)到北京，并宣布捐助3300萬(wàn)美元（約2億余元人民幣），幫助中國(guó)引進(jìn)結(jié)核病防治的新措施。

據(jù)悉，該資金所設(shè)幫扶項(xiàng)目將覆蓋中國(guó)6個(gè)省，未來(lái)5年內(nèi)，預(yù)計(jì)每年將有5萬(wàn)中國(guó)結(jié)核病人可從中受益。蓋茨還建議中國(guó)政府加大對(duì)基層醫(yī)療體系的經(jīng)濟(jì)刺激，以保證醫(yī)療效果。

此外，世界銀行項(xiàng)目、全球基金項(xiàng)目等國(guó)際援助也來(lái)到中國(guó)提供資金支持，中國(guó)政府目前對(duì)所有發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者均能實(shí)現(xiàn)免費(fèi)治療。截至2008年，中央財(cái)政累計(jì)投入結(jié)核病防治專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)達(dá)21.6億元，初步建立了包括國(guó)家，省、地（市）、縣（區(qū)）的四級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，3000多個(gè)結(jié)核防治所遍布全國(guó)。

WHO一直在鼓勵(lì)中國(guó)等國(guó)家采取一種叫做DOTS的結(jié)核病發(fā)現(xiàn)和治療方法。DOTS規(guī)定所有疑似結(jié)核病患者都要取痰樣本并進(jìn)行檢測(cè)，而且不僅要給病人開出（并使其獲得）正確的藥品，還需要監(jiān)督他們確保完成整個(gè)療程。

中國(guó)自1992年起開始實(shí)施DOTS，到2004年DOTS的人群覆蓋率達(dá)到了95%，國(guó)的結(jié)核項(xiàng)目目標(biāo)是從2006至2010年間發(fā)現(xiàn)并治愈至少200萬(wàn)高傳染性肺結(jié)核病人，這一中期目標(biāo)已實(shí)現(xiàn)。

2001年中國(guó)制定了防治肺結(jié)核10年規(guī)劃，但目前實(shí)施的規(guī)劃中并沒有涉及耐藥性結(jié)核病，主要針對(duì)普通結(jié)核病。

衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺日前聲稱，中國(guó)將在預(yù)防耐多藥結(jié)核病的產(chǎn)生和傳播、開展耐多藥結(jié)核病規(guī)范治療管理，進(jìn)一步完善結(jié)核病防治工作保障措施等方面加大工作力度，以有效遏制結(jié)核病流行。

他還表示，到2010年，耐多藥結(jié)核病將納入國(guó)家10年防治規(guī)劃，并考慮實(shí)施免費(fèi)治療的政策，目前免費(fèi)治療只限于部分項(xiàng)目實(shí)施地區(qū)。

中國(guó)防癆協(xié)會(huì)秘書長(zhǎng)屠德華介紹，目前治療一例普通結(jié)核病人的全部費(fèi)用為300元左右，而一例耐多藥病例需要四五萬(wàn)元，這意味著治療一個(gè)耐多藥結(jié)核病病人的費(fèi)用可治療100個(gè)普通結(jié)核病人。

他認(rèn)為，耐多藥結(jié)核病實(shí)施免費(fèi)治療需要國(guó)家投入更多的經(jīng)費(fèi)及技術(shù)力量支撐，而當(dāng)前縣級(jí)結(jié)核防治所能用于培養(yǎng)結(jié)核桿菌和測(cè)量結(jié)核桿菌藥物敏感性的儀器有很大缺口。沒有這些儀器。醫(yī)務(wù)人員難以斷定患者是否患上了耐多藥結(jié)核病，自然也就不能對(duì)癥下藥。

此外。防治結(jié)核病的專業(yè)人員也面臨著緊缺，近年來(lái)有不少結(jié)核病醫(yī)院都改成了胸科醫(yī)院或肺科醫(yī)院，不少醫(yī)生也改了行。

一些基層醫(yī)務(wù)人員反映說，盡管在全國(guó)開展了DOTS治療，但質(zhì)量水平不均衡。北方和南方、東部和西部、城鄉(xiāng)之間在培訓(xùn)水平，監(jiān)督、實(shí)驗(yàn)室裝備、健康促進(jìn)工作和轉(zhuǎn)診機(jī)制等方面的質(zhì)量差異很大。特別是廣大農(nóng)村地區(qū)缺乏技能和基本治療服務(wù)，CDC系統(tǒng)與傳染病、胸科和結(jié)核病專科醫(yī)院的合作也尚有欠缺。

期待新疫苗

近來(lái)耐藥性結(jié)核的出現(xiàn)使世界各國(guó)重新把目光投向了抗結(jié)核新藥的研發(fā)，許多制藥公司也紛紛加入。李亮預(yù)計(jì)，不久以后將有一批新型的抗結(jié)核藥物涌現(xiàn)。

他透露，新一代抗結(jié)核藥物“莫西沙星”即將面世，而其使用將使普通結(jié)核病人的療程從目前的6個(gè)月縮短到幾個(gè)星期內(nèi)。目前還有一種代號(hào)為“PA-824”的藥物，專門針對(duì)耐藥性結(jié)核病，已經(jīng)進(jìn)入臨床一期試驗(yàn)。

然而，國(guó)內(nèi)不少結(jié)核防治專家擔(dān)心，這些不斷研發(fā)出來(lái)的抗生素還會(huì)制造出新的耐藥細(xì)菌。他們認(rèn)為，研制更有效的疫苗是當(dāng)務(wù)之急。“如果沒有疫苗，那么我們沒法消滅結(jié)核病。”

自1921年，法國(guó)科學(xué)家研制出一種含有稀薄活性肺結(jié)核細(xì)菌菌株的疫苗一卡介苗。迄今為止，還沒有一種新的疫苗取代它?？ń槊缛栽谟糜诜烙谓Y(jié)核，全世界已有兩億多人注射了這種抵抗肺結(jié)核病的疫苗。

不過，最近不斷有科學(xué)家發(fā)表文章質(zhì)疑卡介苗，有人認(rèn)為卡介苗的保護(hù)效率只有80%，還有人認(rèn)為卡介苗保護(hù)效率為零。

上海海規(guī)生物有限公司的李忠明博士透露，由比爾·蓋茨基金會(huì)支持研制的三四種疫苗已在印度和南非進(jìn)入前期的試驗(yàn)，德國(guó)、英國(guó)等科研機(jī)構(gòu)研制的疫苗也相繼進(jìn)入了臨床試驗(yàn)。不久的將來(lái)，WHO很可能推出新的疫苗，在中國(guó)、印度和南非進(jìn)行臨床試驗(yàn)，然后推廣。但新的疫苗能否保護(hù)人類終身，“這需要時(shí)間證明”。