勞治宇

病歷資料

患者，男，67歲，主因“心悸1小時”就診急診。既往肌痛病，長期口服強的松2.5mg(1次/日)，否認其他慢性疾病病史。酒精過敏(飲酒后面部潮紅)，否認其他藥物過敏史。查體：BP 130/80mmHg，HR 94～120次/分，雙肺呼吸音清，心律絕對不齊，腹軟無壓痛，雙下肢不腫。

入院后查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶正常，心電圖示心房纖顫。予右手背淺靜脈穿刺，0.9％生理鹽水100ml靜滴，鹽酸胺碘酮注射液(主要成分：鹽酸胺碘酮：輔料：苯甲醇、聚山梨酯、注射用水、氮氣。規(guī)格：3 ml：0.15 g)75 mg靜注小壺轉(zhuǎn)復(fù)心律。

15分鐘后患者訴面色潮紅，全身皮膚瘙癢，無胸悶、憋氣，生命體征平穩(wěn)，考慮胺碘酮過敏不除外。立刻更換輸液及輸液器，予吸氧，10％葡萄糖酸鈣10 m1靜注小壺，維生素C2 g入5％葡萄糖鹽水500 ml靜滴抗過敏治療。2分鐘后患者訴頭暈、黑朦，心電監(jiān)護示BP 39/32 mHg，HR 91次/分(房顫律)。查體反應(yīng)略遲鈍，四肢厥冷，全身皮膚發(fā)紅。

考慮過敏性休克，予腎上腺素0.5 mg皮下注射，羥乙基淀粉500 m1靜滴，甲基強的松龍40 mg靜滴抗過敏抗休克治療，心率曾升至160次/分(房顫律)。5分鐘后患者視力恢復(fù)正常，血壓逐漸回升。半小時后患者全身皮膚顏色恢復(fù)正常，血壓92/70mm Hg，職90～120次/分。此后心電監(jiān)護示生命體征平穩(wěn)，BP 100～120/55～75砌I№，HR 85～115次/分(房顫律)。2.5小時后患者轉(zhuǎn)為竇性心律，HR 68次/分，復(fù)查心電圖示大致正常。此后患者無不適主訴，觀察6小時后回家。

討論

胺碘酮為第Ⅲ類抗心律失常藥物，其抗心律失常特性：①通過減少鉀離子外流延長心肌細胞3相動作電位，但鈉離子和鈣離子外流不變，所以不影響動作電位的高度和下降速率；②降低竇房結(jié)自律性；③非競爭性d和β腎上腺能抑制作用；④減慢竇房，心房及結(jié)區(qū)傳導(dǎo)性，但是不改變心室內(nèi)傳導(dǎo)；⑤延長不應(yīng)期，降低心房，結(jié)區(qū)和心室的心肌興奮性，減慢房室旁路的傳導(dǎo)并延長其不應(yīng)期；⑥無負性肌力作用。臨床上被廣泛應(yīng)用于治療或預(yù)防快速心律失常。其慢性不良反應(yīng)如房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能異常、肺毒性，已被廣泛認識并予以高度重視，其不良反應(yīng)發(fā)生率已被證實為劑量相關(guān)性。急性過敏病例罕見，此文報道1例胺碘酮速發(fā)型過敏反應(yīng)個案。

此例從未應(yīng)用過胺碘酮，否認心肺慢性疾病，否認過敏體質(zhì)，第1次應(yīng)用胺碘酮后出現(xiàn)全身皮膚潮紅，皮膚瘙瘁符合過敏癥狀。雖有文獻報道過胺碘酮不良反應(yīng)中包括發(fā)熱潮紅，但非常罕見，且患者伴有全身皮膚瘙癢，故考慮過敏可能性大。后出現(xiàn)四肢厥冷、黑隙、神志改變、血壓下降，符合休克表現(xiàn)。病變進展快，若未及時發(fā)現(xiàn)、診斷、處理，可能危及生命。

胺碘酮可出現(xiàn)血壓下降不良反應(yīng)，在此強調(diào)用藥應(yīng)規(guī)范(正確用法。靜脈負荷劑量通常為5 mg/kg體重于等滲葡萄糖溶液中，在20分鐘～2小時內(nèi)滴注)。除了在抵抗體外電擊的室顫相關(guān)的心臟驟停事件的心肺復(fù)蘇外，任何時候應(yīng)盡量通過中心靜脈途徑輸注，外周靜脈途徑給藥即使很緩慢地直接注射也可能加重低血壓。心力衰竭并存在血流動力學(xué)風險，如不能立刻獲得中心靜脈，應(yīng)使用最大的外周靜脈并以最高的流速通過外周靜脈給藥，并進行連續(xù)監(jiān)測血壓和心電圖，同時注射器內(nèi)不得添加任何其他藥品。

此病例中予靜脈小壺給藥速度快，未溶于等滲葡萄糖中，藥效不穩(wěn)定，應(yīng)鑒別過敏性休克或用法不當引起的低血壓休克。該患者低血壓休克癥狀出現(xiàn)時間與胺碘酮作用最大時間一致(胺碘酮藥代動力學(xué)，注射后血藥濃度迅速下降而發(fā)生組織滲透，注射后大約15分鐘其作用達到最大，并在4小時內(nèi)消失)，血藥濃度尚未向組織滲透，且給藥劑量小，不傾向于給藥速度過快引起的低血壓反應(yīng)，仍應(yīng)首先考慮過敏性休克，予及時更換輸液，腎上腺素，激素等抗過敏抗體克治療后，病情很快緩解，再次印證了過敏性休克的診斷。

過敏愿除考慮胺碘喇外，因患者有酒精過敏病史，故不除外對胺碘酮注射液輔料過敏，在此不好鑒別。