佘春平　張先云

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管法精索內(nèi)靜脈栓塞治療精索靜脈曲張的臨床運(yùn)用。方法 采用seldinger技術(shù)，右側(cè)股靜脈穿刺插管選擇超選擇至左側(cè)精索內(nèi)靜脈，手推5～10mL照影劑，根據(jù)照影栓查結(jié)論，選擇恰當(dāng)?shù)乃ㄈ课?，?jīng)導(dǎo)管注入碎粒明膠海綿，后送入彈簧栓塞。結(jié)果 術(shù)后24h陰囊不適墜脹感消失。隨訪3～12個(gè)月，曲張的精索靜脈均消失，彈簧圈栓塞位置及形態(tài)無(wú)變化。結(jié)論 經(jīng)皮導(dǎo)管法栓塞治療精索靜脈曲張，成功率高，病人痛苦少，并發(fā)癥少，術(shù)后12h即可活動(dòng)。

[關(guān)鍵詞] 精索靜脈； 曲張； 栓塞

[中圖分類號(hào)] R654.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2009）13-158-02

精索靜脈曲張是男性青壯年常見病，傳統(tǒng)治療均手術(shù)治療，隨著介入放射學(xué)的迅速發(fā)展，經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管法介入栓塞精索靜脈已逐步應(yīng)用于臨床，我院2002年1月～2008年1月收治10例，取得滿意效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組10例，年齡18～28歲，平均23歲，病變均發(fā)生在左側(cè)，臨床癥狀明顯，?？茩z查，患側(cè)陰囊松弛下垂，表面可見靜脈擴(kuò)張，陰囊內(nèi)可捫及蚯蚓狀曲張血管團(tuán)。多普勒超聲檢查，在站立位時(shí)陰囊左側(cè)上方探到靜脈血管曲張。

1.2 方法

病人平臥，采用seldinger技術(shù)，經(jīng)皮穿刺右側(cè)股靜脈5F-cobra導(dǎo)管沿下腔靜脈到達(dá)左側(cè)腎靜脈，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管頭，使其向下并來(lái)回移動(dòng)尋找，必要時(shí)注射少量造影劑觀察精索靜脈開口，并借助導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入精索靜脈內(nèi)，手推5～10mL造影劑，仔細(xì)觀察精索靜脈的解剖結(jié)構(gòu)以及曲張程度和分支情況，選擇恰當(dāng)栓塞部位。如無(wú)分支則將導(dǎo)管送到骶髂關(guān)節(jié)緣，近側(cè)有分支則將導(dǎo)管送置至分支起始部下方，遠(yuǎn)側(cè)有分支則將導(dǎo)管送置至匯合部上方。先用明膠海綿1～2塊，剪成2mm×2mm大小碎粒，浸泡在5～10mL造影劑中，攪拌后分2～3次電視下緩緩注入，并囑病人做valsava氏動(dòng)作，以便栓塞劑充分進(jìn)入精索靜脈下段，然后根據(jù)精索靜脈粗細(xì)選擇相應(yīng)大小彈簧圈及部位，經(jīng)同一導(dǎo)管用導(dǎo)絲將彈簧圈推置于精索內(nèi)靜脈內(nèi)，栓塞后將導(dǎo)管退至精索靜脈上端，再造影觀察栓塞情況，栓塞效果滿意，退出導(dǎo)管，穿刺部位壓迫止血5～10min加壓包扎后送入病房。

2 結(jié)果

術(shù)后24h，陰囊不適墜脹感消失，曲張的靜脈較前空虛，隨訪3～12個(gè)月，臨床癥狀均消失，陰囊迂曲擴(kuò)張的靜脈叢視診消失，觸診不明顯。多普勒超聲檢查，原有血管音均消失，拍片復(fù)查，彈簧圈位置固定形態(tài)良好。

3 討論

3.1 病因及診斷

引起精索靜脈曲張的原因有先天性解剖因素及后天性因素，精索內(nèi)靜脈瓣膜發(fā)育不良或缺陷，易導(dǎo)致靜脈血逆回、淤滯、長(zhǎng)期淤滯而引起靜脈曲張。左側(cè)精索內(nèi)靜脈相對(duì)比右側(cè)長(zhǎng)，且成直角注入左側(cè)腎靜脈，血液回流阻力較大；左側(cè)腎靜脈行經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈之間極易受壓；同時(shí)，左側(cè)精索靜脈還容易受到充滿大便的乙狀結(jié)腸的壓迫，造成血液回流受阻，這些都是左側(cè)精索靜脈曲張發(fā)生率較高的解剖學(xué)因素。右側(cè)精索靜脈斜行直接入下腔靜脈，下腔靜脈壓力低，血流快，可促進(jìn)右側(cè)精索內(nèi)靜脈回流，故此，臨床上少發(fā)生右側(cè)精索靜脈曲張。精索靜脈曲張的檢查診斷有很多新方法，精索靜脈逆行造影是診斷精索靜脈曲張的最直觀的方法，它可查明病因及部位曲張程度以及側(cè)支循環(huán)和血液逆流情況，正確指導(dǎo)治療。

3.2 精索內(nèi)靜脈栓塞與手術(shù)治療比較

3.2.1 精索靜脈曲張傳統(tǒng)的方法是手術(shù)高位結(jié)扎。由于精索靜脈解剖變異大，常易漏扎而失敗，據(jù)Vagda等報(bào)告術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)10％～25％。經(jīng)皮導(dǎo)管法精索內(nèi)靜脈栓塞是通過(guò)造影全面了解血管的栓塞解剖情況，且栓塞治療時(shí)栓塞劑混合造影劑一同注入，能有效地栓塞曲張靜脈主干及其分支，大大減少術(shù)后的復(fù)發(fā)率，故療效明顯優(yōu)于手術(shù)高位結(jié)扎。同時(shí)避免了麻醉和手術(shù)給病人造成的痛苦，也避免了因手術(shù)造成陰囊水腫，血腫等并發(fā)癥。即使是沒能栓塞成功的病例，通過(guò)造影為手術(shù)結(jié)扎提供了可靠依據(jù)，減少了手術(shù)結(jié)扎的盲目性[1，2]。

3.2.2 與腹腔鏡精索靜脈腹膜后高位結(jié)扎術(shù)比較，腹腔鏡的手術(shù)術(shù)式更加復(fù)雜，不易將精索動(dòng)靜脈分離，經(jīng)常將動(dòng)靜脈一起結(jié)扎，易引起同側(cè)睪丸缺血或萎縮，費(fèi)用相比都差不多?？傊?，經(jīng)皮導(dǎo)管法是血管腔內(nèi)操作，損傷組織少，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。從本組治療效果來(lái)看，療效滿意。

3.3 栓塞劑選擇與應(yīng)用

精索靜脈常用栓塞材料包括：（1）血管硬化劑，如無(wú)水酒精，5%魚肝油酸鈉等，此類栓塞劑可造成血管內(nèi)皮及血管壁的損害，破壞血液成分，使其在局部形成血栓，引起永久栓塞。（2）明膠海綿，屬中期栓塞劑，血管栓塞后14～19d開始吸收，3個(gè)月可完全吸收再通，不宜單獨(dú)使用；（3）彈簧圈和可脫落球囊，可永久栓塞精索靜脈主干，但易遺漏小分支而引起復(fù)發(fā)，故宜與明膠海綿或硬化劑同時(shí)使用。本組6例均采用明膠海綿加彈簧鋼圈栓塞，栓塞范圍大，效果佳，又很安全，隨訪無(wú)后遺癥及并發(fā)癥，無(wú)毒副作用等發(fā)生。

3.4 操作時(shí)注意事項(xiàng)及體會(huì)

精索靜脈栓塞雖有許多優(yōu)越性，但操作技術(shù)是在血管腔內(nèi)進(jìn)行，應(yīng)引起重視[3，4]：（1）根據(jù)解剖特點(diǎn)，右股靜脈是髂總靜脈的延續(xù)、較短，左側(cè)稍長(zhǎng)，導(dǎo)管進(jìn)入后不易控制，影響成功率，加之穿刺右股靜脈較左股靜脈操作更為方便快捷靈活，故穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇右側(cè)。（2）操作中避免過(guò)早進(jìn)導(dǎo)絲入精索靜脈，防止血管痙攣引起導(dǎo)絲再入困難。（3）運(yùn)用彈簧圈栓塞時(shí)應(yīng)當(dāng)注意：若精索內(nèi)靜脈近端呈“Y”形改變，栓塞的部位應(yīng)在“V”以下，若精索內(nèi)靜脈遠(yuǎn)端有2～3條分支應(yīng)在所有分支匯合點(diǎn)以上栓塞，并將所有分支都完全栓塞。（4）運(yùn)用5%魚肝油酸鈉栓塞時(shí)，嚴(yán)格掌握用藥劑量及栓塞血管長(zhǎng)度，下端不應(yīng)超過(guò)內(nèi)環(huán)平面，上端不應(yīng)反流至腎靜脈，防止硬化劑作用引起精索炎及腎靜脈損傷。（5）因精索靜脈血管壁薄，插管操作動(dòng)作應(yīng)輕柔，少用或不用直頭導(dǎo)絲及硬導(dǎo)絲，防止損傷靜脈內(nèi)膜或造成穿孔。（6）術(shù)中注意防護(hù)患者睪丸，避免接受過(guò)量X線照射。（7）精索靜脈與腎靜脈交匯處變異甚多，術(shù)前應(yīng)備有多種形狀導(dǎo)管或備電水壺以便導(dǎo)管塑形來(lái)滿足術(shù)中需要。

本組10例患者行經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管法介入栓塞治療后臨床癥狀均消失，且操作簡(jiǎn)便，成功率高，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳恩惠，劉玉清，賀能樹. 介入治療學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：358-360.

[2] 單鴻，羅鵬飛，李彥豪. 臨床介入治療學(xué)[M]. 廣州：廣東科學(xué)技術(shù)出版社，1997：234-237.

[3] 李寶熾，胡景黔. 精索內(nèi)靜脈栓塞術(shù)治療精索靜脈曲張[J]. 中華泌尿外科雜志，1988，4（3）：240-242.

[4] 萬(wàn)向榮，張炳海. 導(dǎo)管法栓塞曲張的精索靜脈[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志，1993，9（5）：22-24.

（收稿日期：2009-03-16）