王　森　滿忠芳　夏　青　王　翔　侯　勇

【摘要】 目的 探討腰椎滑脫癥的手術(shù)治療效果。方法 應(yīng)用后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定，椎板整體切除減壓復(fù)位椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥。結(jié)果 62例患者60例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月至2年，平均1.6年，所有患者均獲得融合。2例椎弓根螺釘斷裂，取出內(nèi)固定，復(fù)位未丟失。1例患者術(shù)后4 d出現(xiàn)原癥狀加重，對(duì)癥治療3周后癥狀消失。8例患者術(shù)后有腰部僵硬感。結(jié)論 應(yīng)用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定椎板切除減壓復(fù)位椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥可取得良好的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】 腰椎滑脫癥；椎弓根螺釘；植骨融合

作者單位：277011山東省棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院

腰椎滑脫病因很多，最常見于峽部裂。峽部裂伴腰椎滑脫病理非常復(fù)雜，涉及諸多的臨床和解剖問(wèn)題，具有爭(zhēng)議的治療方法也非常多。棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院自2006年1月至2008年4月應(yīng)用后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定椎板切除減壓復(fù)位椎間植骨融合治療峽部裂伴腰椎滑脫癥62例，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例，男15例，女47例，年齡22~55歲。腰5滑脫46例，腰4滑脫16例。均為峽部裂滑脫，Meyerding I度45例，II度14例，III度3例。臨床表現(xiàn)：腰痛并放射性單側(cè)或雙側(cè)臀部21例，腰痛并放射性單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛或麻木45例，間歇性跛行59例，大小便功能障礙4例，肛門嚴(yán)重墜漲感及異物感1例。術(shù)前均行X線片及CT檢查。全部病例均經(jīng)嚴(yán)格保守治療而癥狀無(wú)緩解甚至加重。

1.2 手術(shù)方法 本組手術(shù)應(yīng)用椎弓根螺釘系統(tǒng)，硬膜外麻醉，俯臥位，后正中入路，顯露滑脫椎體上下各一椎體節(jié)段，可見到患椎小關(guān)節(jié)突增生、肥大，峽部瘢痕增生，骨質(zhì)增生，椎板浮動(dòng)，橫突位置深在。清理滑脫椎體周圍疤痕纖維組織及假關(guān)節(jié)，充分顯露滑脫椎體椎板，小關(guān)節(jié)及橫突，確定峽部裂部位。手術(shù)要點(diǎn)：①用大巾鉗提起滑脫椎體棘突及浮起椎板，切斷上下棘上、棘間韌帶，確定峽部裂部位，髓核鉗將周圍纖維疤痕組織清理干凈，慢慢掀起椎板并用神經(jīng)根剝離器分離黃韌帶及粘連的纖維組織，防止損傷硬膜，將整個(gè)棘突及椎板完整切下；②定位：根據(jù)術(shù)前X線及CT提示的椎弓根內(nèi)側(cè)及頭側(cè)傾斜角度，在滑脫椎及下方椎體雙側(cè)椎弓根處，用開路器循椎弓根通道緩慢轉(zhuǎn)入35 mm，探針探查無(wú)誤后插入定位導(dǎo)針；③椎管減壓及椎間盤摘除：切除滑脫椎殘存上關(guān)節(jié)突，清理峽部斷端纖維瘢痕，充分減壓神經(jīng)根管，松解神經(jīng)粘連，切除滑椎下方間盤，盡量取盡髓核及纖維環(huán)，并適當(dāng)搔刮上下終板；④將截下的椎板、棘突用咬骨鉗咬成大小合適的骨塊，做椎間及橫突間植骨用；⑤復(fù)位固定：C形臂透視確定導(dǎo)針位置和角度良好，旋入椎弓根釘，置入預(yù)彎鈦棒，先固定下方兩螺釘，再交替旋緊上方提拉螺釘，兩側(cè)螺母進(jìn)行提拉復(fù)位并產(chǎn)生解剖角，同時(shí)重建腰椎生理前曲；⑥椎間植骨融合：再次探查兩側(cè)神經(jīng)根，特別是有癥狀的一側(cè)，保證神經(jīng)根的活動(dòng)度，沖洗椎間隙，將備用骨塊，植入椎間隙，椎間要植骨充分，安置2枚Cage。將兩側(cè)橫突表面骨皮質(zhì)用磨鉆磨除，剩余骨塊植入橫突間。術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)激素、抗生素用3~5 d，術(shù)后引流24~48 h，臥床3周，腰圍保護(hù)2個(gè)月。

2 結(jié)果

62例患者60例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月~2年，平均1.6年，所有患者獲得滿意復(fù)位融合，腰腿痛癥狀消失。2例椎弓根螺釘斷裂，取出內(nèi)固定，復(fù)位未丟失。1例患者術(shù)后第4天原有癥狀加重，對(duì)癥治療3周后癥狀消失。8例患者有腰部僵硬感。

3 討論

峽部裂伴腰椎滑脫病理非常復(fù)雜，徹底減壓是解除疼痛比較重要的一步。腰椎滑脫的病理變化為^［1］：雙側(cè)小關(guān)節(jié)在應(yīng)力下增生，關(guān)節(jié)囊、黃韌帶等隨之增生肥厚，病史長(zhǎng)者多有鈣化，其中峽部裂滑脫者，修復(fù)峽部的纖維組織增生肥厚鈣化更為明顯，由于腰椎長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)不穩(wěn)，造成后縱韌帶松弛，引起椎間盤突出，加重了椎管和神經(jīng)根管的狹窄。本組病例術(shù)中均發(fā)現(xiàn)有此現(xiàn)象存在。所以手術(shù)中筆者主張切除浮動(dòng)椎板、黃韌帶、纖維組織及上下關(guān)節(jié)突，并徹底摘除突出之椎間盤的髓核組織，將滑移平面的椎管，尤其是神經(jīng)根管充分減壓。而且，充分的減壓過(guò)程本身為復(fù)位提供了有利條件。手術(shù)的目的是：①椎板及神經(jīng)根充分減壓；②矯正畸形恢復(fù)脊柱的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)傳遞；③重建并維持脊柱的穩(wěn)定；④最大限度地保留脊柱的活動(dòng)節(jié)段。

過(guò)去的治療局限于單純減壓和原位融合，取得了一定的效果，但I(xiàn)I度及III度的滑脫長(zhǎng)期療效較差；現(xiàn)有后路原位椎板切除減壓外側(cè)方植骨融合，也取得了較好的治療效果，但也有融合節(jié)段多，特別是腰4滑脫有時(shí)必需融合腰4腰5骶1，對(duì)脊柱活動(dòng)影響較大，再者后外側(cè)植骨不確切，術(shù)后出現(xiàn)了植骨不融合，假關(guān)節(jié)形成，斷釘斷棒等并發(fā)癥。后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定椎板切除減壓復(fù)位椎間植骨融合，可充分對(duì)椎管及神經(jīng)根管減壓，恢復(fù)骶腰椎矢狀垂直軸的正常位置，符合生物力學(xué)原理，椎間植骨融合恢復(fù)了脊柱穩(wěn)定，植骨確切，對(duì)減少內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)起到了重要作用^［2］。短節(jié)段固定，術(shù)后腰椎活動(dòng)度影響較少。所以長(zhǎng)期療效肯定。任何內(nèi)置物的復(fù)位固定總是暫時(shí)的，植骨融合才是長(zhǎng)久解決的途徑。由于減壓時(shí)小關(guān)節(jié)已被徹底切除，側(cè)后方植骨已無(wú)充足的骨床承載，故需行椎體間植骨，可獲得最大穩(wěn)定性^［3］。優(yōu)良的植骨融合是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。創(chuàng)建良好的植骨床，聯(lián)合應(yīng)用橫突間及小關(guān)節(jié)外側(cè)植骨是融合成功的可靠方法。將撐開復(fù)位的椎體予以壓縮，以利縮短植骨距離和縮小植骨范圍，也有利于椎體間的纖維疤痕或增生骨痂的連接。筆者同意椎體間融合是最理想的融合。此種植骨融合方式通常無(wú)需于后髂部取骨，縮短了時(shí)間，簡(jiǎn)化了手術(shù)，亦減輕了患者痛苦。

峽部裂伴腰椎滑脫癥手術(shù)是否復(fù)位，仍存在爭(zhēng)論，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為復(fù)位融合有明顯的優(yōu)勢(shì)^［4］。減壓原位固定者認(rèn)為：①手術(shù)的主要目的是減壓，解除神經(jīng)根壓迫，穩(wěn)定脊柱，阻止滑脫進(jìn)一步加重，即可收到臨床效果；②復(fù)位會(huì)造成內(nèi)固定的應(yīng)力增加，容易造成內(nèi)固定斷裂松動(dòng)；③神經(jīng)根已經(jīng)適應(yīng)了畸形的神經(jīng)根管復(fù)位會(huì)造成神經(jīng)根牽拉，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)根性痛。我們認(rèn)為復(fù)位優(yōu)點(diǎn)更多：①?gòu)?fù)位能恢復(fù)脊柱的正常的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)脊柱的正常生物力學(xué)傳導(dǎo)；②椎間充分植骨配合Cage的植入，椎間融合器克服了單純椎間植骨易吸收、移位、穩(wěn)定性差等缺陷。具有臥床時(shí)間短，復(fù)位良好，固定牢固，融合率高等優(yōu)點(diǎn)。可以早期下床活動(dòng)，并防止椎間塌陷；③只要充分減壓特別是神經(jīng)根處能保證神經(jīng)根的活動(dòng)度，術(shù)后并未見神經(jīng)根癥狀；④因?yàn)橛星胺降闹补侵?，所以雖然復(fù)位內(nèi)固定上的應(yīng)力會(huì)增加，但只要植骨融合后應(yīng)力就會(huì)降低，我們觀察的病例，3~6個(gè)月均已融合，目前內(nèi)固定均能提供短期有效支持；⑤脊柱滑脫帶動(dòng)與其相連的整個(gè)軀干滑移，復(fù)位改變患者外觀，恢復(fù)脊柱曲度，減少相鄰節(jié)段的退變及為適應(yīng)滑脫椎而導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)的退變。

應(yīng)用后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定椎板切除減壓復(fù)位椎間植骨融合治療峽部裂伴腰椎滑脫癥，能做到減壓充分，恢復(fù)脊柱的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)傳導(dǎo)，重建椎管，最大限度保留脊柱的活動(dòng)節(jié)段，固定堅(jiān)固，復(fù)位確立，融合可靠，治療效果滿意，是治療峽部裂伴腰椎滑脫癥可選擇的手術(shù)之一。

參考文獻(xiàn)

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［2］ 劉錦波，袁盛茂，狄東華，等.胸腰椎椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)并發(fā)癥的處理和預(yù)防. 中國(guó)矯形外科雜志，2002，9（3）:303-304.

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