趙文財(cái)　鄧海峰　李　晶　陳　楓

【摘要】 目的 比較瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈全麻用于小兒扁桃體，腺樣體手術(shù)麻醉的安全性、有效性及可控性。 方法 選擇期扁桃體，腺樣體手術(shù)的患兒40例，隨機(jī)分為兩組：瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈全麻組（觀察組）和異氟吸人全麻組（對照組），每組20例。觀察組麻醉維持采用靜脈持續(xù)輸注瑞芬太尼0.1 μg/（kg min）和丙泊酚，對照組麻醉組維持用異氟醚吸人，術(shù)中根據(jù)麻醉深度調(diào)整異氟醚吸人濃度和丙泊酚輸注速度，觀察圍術(shù)期兩組血流動(dòng)力學(xué)變化、自主呼吸恢復(fù)、氣管拔管和清醒捍間，蘇醒后躁動(dòng)和惡心嘔吐的發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組麻醉蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間均明顯短于對照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐發(fā)生率，均低于對組（P<0.05）。結(jié)論 瑞芬太復(fù)合泊酚靜脈全麻可為小兒扁桃體，腺樣體手術(shù)提供穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，快速蘇醒，適用于小兒扁桃體，腺樣體的手術(shù)麻醉。

【關(guān)鍵詞】 小兒；扁桃體，腺樣體手術(shù)

作者單位：163316黑龍江省大慶市人民醫(yī)院

小兒扁桃體，腺樣體手術(shù)一般時(shí)間較短，要求患者安靜合作，麻醉鎮(zhèn)痛完全，術(shù)手恢復(fù)迅速平順等特點(diǎn)，瑞芬太尼是一種新的阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效迅速，作用時(shí)間短，消除快等優(yōu)點(diǎn)。為了解瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚在小兒扁桃體，腺樣體手術(shù)麻醉能否滿足手術(shù)效果，并與異氟醚吸入麻醉進(jìn)行比效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年5月~11月在經(jīng)口氣管插全身麻醉下行小兒扁桃體，腺樣體手術(shù)的擇期患者40例，年齡4~8歲ASAⅠ~Ⅱ級，男19例，女21例，體質(zhì)量15~26 kg，隨機(jī)分為兩組，兩組術(shù)前各項(xiàng)檢查均正常，既往無藥物過敏史及喘史，無麻木不仁醉禁忌證。

1.2 方法 麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.015 mg/kg，入室后開放靜脈，監(jiān)測平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽合度（SPO₂）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO₂），監(jiān)測心電（ECG）。麻醉誘導(dǎo)：對照組：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3.0 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈輸注，肌松后氣管插管。觀察組：咪侖唑 化0.05 mg/kg，瑞芬太紀(jì)2 μg/kg和丙泊酚2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈輸注，氣管插管后機(jī)械通氣，潮氣量為10 ml/kg，調(diào)整呼吸次數(shù)保持PETCO₂為30~40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kpa），觀察組麻醉維持采用靜脈持續(xù)輸注瑞芬太民尼0.1 μg/(kgmin)和丙泊酚，對照組用異氟醚吸入根據(jù)訂醉深度調(diào)整異氟醚吸入濃度和丙泊酚輸注速度。

手術(shù)結(jié)束前5 min停用丙泊酚和異氟醚，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用瑞芬太紀(jì)，高流量吹出吸入麻醉藥誘導(dǎo)自主呼吸。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測MAP、HR、SpO₂、PETCO₂、呼氣末麻醉氣體濃度，記錄麻醉前（T⁰）和麻醉誘導(dǎo)后（T¹）、氣管插管后（T²）、手術(shù)開始時(shí)（T³）、手術(shù)進(jìn)行10 min（T⁴）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T⁵）的各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR，記錄停藥至自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、氣管拔管和清醒旱間（能用出指令動(dòng)作），同時(shí)記錄蘇醒期躁動(dòng)、惡心嘔吐發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ²檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)種類無顯著性差異（P>0.05），兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)變化見表1。兩組串兒MAP變化：兩組T¹、T²、T³、T⁴與T⁰比較，MAP無明顯差異（P>0.05）T⁵與T⁰比較MAP無明顯差異(P>0.05)。兩組兒HR變化：對照組：T³、T⁴與T⁰比較HR明顯增快，觀察組比較，HR變化無明顯差異（P>0.05），組間比較：兩組在T⁰、T¹、T²、T³、T⁴、T⁵點(diǎn)，MAP無明顯差異（P>0.05）。兩組患兒HR變化：對照組：T³、T⁴、T⁵與T⁰比較，HR明顯增快(P<0.05),觀察組：T¹、T²、T³、T⁴與T⁰比較，HR明顯降低(P>0.0.5)。T⁵與T⁰比較，HR變化無明顯差異，觀察組與對照組在T¹、T²、T³、T⁴、T⁵比較，HR明顯降低（P<0.01），見表1。術(shù)后恢復(fù)情況，觀察組呼吸恢復(fù)時(shí)間、氣管拔除時(shí)間和清醒時(shí)間顯著低于對照組（P<0.05），觀察組術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐發(fā)生率，均低于對照組（P<0.05）,見表 2。

3 討論

小兒扁桃體，腺樣體手術(shù)操作精細(xì)，麻醉要求鎮(zhèn)痛完全，保持眼位相對固定， 術(shù)后恢復(fù)要求迅速平順，因小兒往往不能合作，通常需在全麻下完成，小兒在全身麻醉后呼吸道梗阻的發(fā)生率高，這往往與麻醉藥物的殘余藥物有關(guān)^［1］。應(yīng)用短效的的麻醉性鎮(zhèn)痛藥可以大大縮短小兒術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間并提高患兒的清醒程度，降低呼吸道合并癥。異氟醚是常用吸入麻醉藥中蘇醒較迅速的藥物，排出為7~10 min，具有麻醉相對平穩(wěn)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛完美特點(diǎn)，但代謝較慢，達(dá)到完全清醒時(shí)間長，麻醉起相應(yīng)的并發(fā)癥，目前認(rèn)為，吸入麻醉藥物是引起躁動(dòng)的一個(gè)重要原因^［2］。

瑞芬太民尼是新一代阿片類u受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效迅速、作用時(shí)間短等特點(diǎn)，瑞芬太尼化學(xué)結(jié)構(gòu)中扣丙酸甲酯鍵可被血漿注給藥或反復(fù)注射用藥其代謝速度無變化，體內(nèi)無蓄積。研究表明瑞芬太尼用于4~8歲小兒同樣具有上述特點(diǎn)^［3］。本研究顯示觀察組在插管后，血壓心率均降低，說明氣管插管前給小兒靜脈應(yīng)用小劑量瑞芬太紀(jì)可顯著減輕喉鏡經(jīng)口氣管反應(yīng)。瑞芬太尼2 μg/kg單次使用，復(fù)合咪達(dá)唑侖，丙泊酚及維庫溴銨誘導(dǎo)能較好地抑制氣管插管刺激所致的應(yīng)激反應(yīng)^［4］。瑞芬太尼0.1 μg/(kg min)t和丙泊酚持續(xù)輸注，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能維持適宜的麻醉深度。丙后酚是一種新型的快速短效的靜脈麻醉藥，蘇醒迅速而完全，持續(xù)輸注后無蓄積，其在監(jiān)床應(yīng)用較為廣泛^［5］，目前瑞芬太民尼得合丙泊酚靜脈麻醉已被證實(shí)可根據(jù)手術(shù)刺激變化控制麻醉深度，麻醉更顯平衡易控，蘇醒更安全迅速，本研究結(jié)果也與之相符。瑞芬太尼和丙泊酚復(fù)合應(yīng)用可以發(fā)揮瑞芬太尼作用消失快，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸功能恢復(fù)迅速，患兒術(shù)后清醒徹底迅速，達(dá)到滿意的麻醉效果，且丙泊酚和瑞芬太尼在體內(nèi)無蓄積，停止輸注后下降速度相當(dāng)?shù)貢r(shí)間，二者合用可減少各自的用量和不良反應(yīng)。本研究觀察組自主拔除時(shí)間和完全清醒時(shí)間顯著低于對照組，且術(shù)后躁動(dòng)和惡心和嘔吐作用有關(guān)，對照組由于異氟醚代謝時(shí)間有界圖靈機(jī)長，患兒清醒慢，易于引發(fā)良反應(yīng)。瑞芬太尼和丙泊酚復(fù)合應(yīng)用全麻手術(shù)后，患兒蘇醒迅速、各種生理反射和功能恢復(fù)快，可以減少全麻術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈輸注起到了良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的麻醉效果，不良反應(yīng)少，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，更適合于小兒扁桃體，腺樣體的手術(shù)麻醉。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉與異氟醚吸入麻醉比較可為小兒扁桃體、腺樣體的手術(shù)提供穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，蘇醒快速，并發(fā)癥少，是小兒扁桃體、腺樣體手術(shù)首選的麻醉方法。

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