趙俊奇　邱　莉

【關(guān)鍵詞】 下脛腓韌帶；踝關(guān)節(jié)；骨折固定術(shù)

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，生理功能要求高。因足外翻型，內(nèi)翻型，外旋型和縱向擠壓型損傷，導(dǎo)致內(nèi)外踝，前后踝骨折，下脛腓關(guān)節(jié)分離伴有外側(cè)副韌帶或內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷，在臨床上并不少見(jiàn)。踝關(guān)節(jié)外傷引起的下脛腓關(guān)節(jié)分離，踝穴增寬。影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使關(guān)節(jié)面對(duì)合不良，日后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。可造成患者遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)疼痛的后遺癥。本院2003年1月至2008年1月住院94例踝關(guān)節(jié)骨折脫位，其中對(duì)26例伴有下脛腓關(guān)節(jié)分離及韌帶損傷的手術(shù)治療體會(huì)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例中，男21例，女5例，年齡23~56歲，平均35.5歲，左足17例，右足9例。外踝骨折下脛腓關(guān)節(jié)分離10例，其中1例伴有外側(cè)副韌帶斷裂，內(nèi)踝骨折下脛腓關(guān)節(jié)分離8例，其中1例伴有踝關(guān)節(jié)脫位，外踝及后踝骨折下脛腓關(guān)節(jié)分離1例，前踝及外踝骨折下脛腓關(guān)節(jié)分離6例，其中1例伴有三角韌帶斷裂，內(nèi)外踝骨折及后踝骨折伴下脛腓關(guān)節(jié)分離1例。閉合傷22例，開(kāi)放傷4例。14例是從高處墜落跌傷，8例車禍傷，4例穿高跟鞋腳踏空扭傷所致。按Bonnin下脛腓關(guān)節(jié)分離分度，Ⅱ度18例，Ⅲ度8例。患者傷后均立即來(lái)院診治，都明顯腫脹畸形，伸屈，內(nèi)外翻功能受限，經(jīng)踝關(guān)節(jié)中立位攝片提示除了骨折之外，脛腓關(guān)節(jié)間踝關(guān)節(jié)隙下超過(guò)3~5 mm，踝穴間隙增寬。

1.2 治療方法 本組26例，其中22例閉合傷患者，傷后首先采用在局麻下行手法復(fù)位石膏外固定，經(jīng)復(fù)查X片骨折對(duì)位不佳，下脛腓關(guān)節(jié)分離也不能很好的復(fù)位。于傷后一周在腰麻下行骨折復(fù)位固定術(shù)，踝關(guān)節(jié)骨折，完全達(dá)到解剖對(duì)位。電視X光透視直視下，固定下脛腓關(guān)節(jié)時(shí)于踝關(guān)節(jié)水平間隙上2~3 cm 用松質(zhì)骨加壓螺釘由腓側(cè)向前傾斜30° 穿透3層骨皮質(zhì)。8~10周取出下脛腓關(guān)節(jié)固定螺釘，逐漸負(fù)重。定期復(fù)查，待骨折愈合后完全負(fù)重。對(duì)于開(kāi)放傷4例常規(guī)行清創(chuàng)，用同樣方法內(nèi)固定。其中1例傷口感染不愈，拔除內(nèi)固定后骨折對(duì)位不佳，踝穴內(nèi)側(cè)增寬。

2 結(jié)果

本組26例患者，隨訪8~18個(gè)月，平均14.5個(gè)月。按以下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)良23例，主訴長(zhǎng)距離行走奔跑踝關(guān)節(jié)不疼痛，不腫脹，踝關(guān)節(jié)無(wú)畸形，伸屈，內(nèi)外翻活動(dòng)度正常范圍，X片示正常的骨折愈合，踝穴正常?？桑?例，可行走一定距離，但不能奔跑，活動(dòng)后可有踝關(guān)節(jié)酸痛，夜間踝關(guān)節(jié)輕度腫脹，踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度在60°，內(nèi)外翻活動(dòng)度在10°范圍內(nèi)，X片示正常的骨折愈合，踝穴正常。差：1例，不能長(zhǎng)距離行走及奔跑，經(jīng)常感踝關(guān)節(jié)酸痛，與天氣變化有明顯關(guān)系，踝關(guān)節(jié)腫脹明顯，踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度50°，X片示踝關(guān)節(jié)畸形骨折愈合，關(guān)節(jié)面不平整，內(nèi)側(cè)踝穴外移2 mm，踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙變窄，伴有增生性骨關(guān)節(jié)炎X線臨床表現(xiàn)。優(yōu)良率占88%。

3 討論

3.1 功能解剖 踝關(guān)節(jié)由脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端和距骨體所構(gòu)成。分內(nèi)、外、后三踝。距骨分為距骨頭、距骨體，頭與體之間為距骨頸。它有六個(gè)關(guān)節(jié)面。距骨滑車分上關(guān)節(jié)面、外踝面、內(nèi)踝面、跟骨前中關(guān)節(jié)面、跟骨后關(guān)節(jié)面及舟骨關(guān)節(jié)面。距骨體容納于踝穴內(nèi)，踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)距骨與踝穴緊密接觸，跖屈時(shí)常導(dǎo)致4~8°距骨內(nèi)旋，跖屈位易扭傷。因距骨參與組成三個(gè)關(guān)節(jié)，對(duì)踝關(guān)節(jié)功能起極其重要作用。

踝關(guān)節(jié)除骨骼外尚有三組主要韌帶均參與穩(wěn)定關(guān)節(jié)：①下脛腓聯(lián)合韌帶包括下脛腓前側(cè)韌帶、下脛腓后側(cè)韌帶、骨間韌帶和下脛腓橫韌帶，連接脛腓骨下端，斷裂時(shí)踝穴增寬；②內(nèi)側(cè)副韌帶又稱三角韌帶，主要由兩部分組成。淺層起于內(nèi)踝前下方，呈扇形擴(kuò)展，止于距骨頸和跟骨；深層起于內(nèi)踝后下方，止于距骨內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)。淺層主要對(duì)抗足外翻，而深層主要防止距骨外旋，后者在跖屈位時(shí)作用更顯著；③外側(cè)副韌帶包括距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶。

3.2 踝部骨折并非為單純骨折，常伴有下脛腓關(guān)節(jié)分離及韌帶損傷^［1］。在診斷骨折的同時(shí)，亦不能忽略關(guān)節(jié)分離及韌帶損傷^［2］。

診斷要點(diǎn)，正常踝穴脛腓聯(lián)合如圖所示。脛骨前結(jié)節(jié)與腓骨的重疊影（BC）不小于腓骨寬度1/3，脛腓聯(lián)合間隙（AB）應(yīng)不超過(guò)3 mm，踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝與距骨間隙（EF）應(yīng)小于3 mm，以上任何兩者之間距離的異常改變均可以說(shuō)明下脛腓關(guān)節(jié)分離。在診治疾病過(guò)程中，要極其認(rèn)真仔細(xì)，手法柔軟，結(jié)合正確閱讀踝關(guān)節(jié)中立位X片為準(zhǔn)，更能正確診斷，如投照X片位置不正，應(yīng)反復(fù)重新攝片，直至解除疑問(wèn)為止，避免診斷錯(cuò)誤及治療失誤。

3.3 踝關(guān)節(jié)其承受體重大于任何關(guān)節(jié)，而承重應(yīng)力無(wú)法得到緩沖，所以踝部骨折解剖復(fù)位極其重要，因?yàn)轷撞拷馄饰恢脺\，相對(duì)治療容易，但治療上較其他部位要求高，只有精確復(fù)位，才可得到優(yōu)良的治療效果。本組手術(shù)治療26例，其中23例優(yōu)良，都采用松質(zhì)骨加壓螺絲釘做相應(yīng)骨折內(nèi)固定來(lái)治療踝關(guān)節(jié)骨折，下脛腓關(guān)節(jié)分離，在下列情況下考慮固定下脛腓聯(lián)合：①三角韌帶或內(nèi)踝無(wú)法修復(fù)或固定；②外踝或腓骨骨折粉碎難以保持骨折端的穩(wěn)定；③腓骨高位骨折單純腓骨內(nèi)固定不能保持脛腓下聯(lián)合的穩(wěn)定性。下脛腓關(guān)節(jié)分離固定方法，于踝關(guān)節(jié)上2~3 cm處平行踝關(guān)節(jié)由外向內(nèi)，前傾斜30°，穿透三層骨皮質(zhì)固定，因脛骨下端以松質(zhì)骨為主，所使用松質(zhì)骨加壓螺釘最好在電視X光透視下一次成功為好，反復(fù)捻動(dòng)螺釘易造成螺釘失效，下脛腓關(guān)節(jié)分離復(fù)位失敗。

3.4 本組26例中，閉合傷22例，來(lái)院后均在局麻下行復(fù)位，結(jié)果都失敗，其原因：①?zèng)]有正確詢問(wèn)病史，了解受傷機(jī)制；②踝部骨折嚴(yán)重移位，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，難以復(fù)位；③局部軟組織腫脹，固定后不牢固；④沒(méi)有正確手法復(fù)位。

3.5 筆者強(qiáng)調(diào)踝關(guān)節(jié)骨折下脛腓關(guān)節(jié)分離及韌帶的修復(fù)越早，對(duì)關(guān)節(jié)功能的復(fù)位越有利， 術(shù)后早期開(kāi)始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)不負(fù)重的患足趾及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，但不做內(nèi)、外翻動(dòng)作，筆者不主張術(shù)后帶釘完全負(fù)重活動(dòng)，以避免斷釘,內(nèi)固定不易過(guò)晚拔除，一般骨折愈合，骨折線消失就可以拔除，避免創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。要想取得踝部損傷治療的優(yōu)良效果，筆者必須重視治療骨折的同時(shí)也應(yīng)重視下脛腓關(guān)節(jié)及韌帶損傷的治療。

參考文獻(xiàn)

［1］ 齊斌，徐萃香，劉德裕，等.踝部旋前類骨折脫位遠(yuǎn)期療效分析.中華骨科雜志，1993，2：100.

［2］ 梅偉，劉寧，陳金華，等．脛腓下關(guān)節(jié)分離的手術(shù)治療．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1996，3：151.