董培英

【摘要】 目的 在宮腔鏡引導(dǎo)下疏通輸卵管治療阻塞性不孕。方法 選擇經(jīng)子宮輸卵管造影證實(shí)不同程度的輸卵管阻塞120例，于月經(jīng)干凈3~7 d進(jìn)行輸卵管疏通術(shù)治療（地塞米松注射劑5 mg，慶大霉素注射劑8萬(wàn)U，糜蛋白酶注射劑4000 U）。結(jié)果 單側(cè)輸卵管治療有效率83.9%，有改善16.1%。雙側(cè)輸卵管阻塞治療有效率51.4%，有改善18.9%，無(wú)效29.7%。結(jié)論 宮腔鏡引導(dǎo)下能準(zhǔn)確判斷左右兩側(cè)輸卵管開(kāi)口的位置及治療情況，提高了一次疏通命中率及治愈率，是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】宮腔鏡； 輸卵管阻塞； 疏通術(shù)

作者單位：475000河南省開(kāi)封市第一人民醫(yī)院

在不孕癥中，最常見(jiàn)的病因是輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢，約占女性不孕中的1/3^［1］。在宮腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行輸卵管疏通術(shù)，治療阻塞性不孕，效果滿意，現(xiàn)分析如

下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇本院2005年10月至2006年10月不孕患者423例，經(jīng)子宮輸卵管造影證實(shí)有不同程度的輸卵管阻塞者120例，根據(jù)楊柯輸卵管阻塞分類標(biāo)準(zhǔn)：I：角部梗阻（單側(cè)輸卵管3條，雙側(cè)輸卵管2條）。 II：峽部梗阻（單側(cè)輸卵管37條，雙側(cè)輸卵管4條）。 III：傘部梗阻（單側(cè)輸卵管41條，雙側(cè)輸卵管15條）， IV：造影劑排除輸卵管、但有粘連未至盆腔（單側(cè)輸卵管98條，雙側(cè)輸卵管17條）， V：輸卵管通暢正常者（0）。

1.2 對(duì)象 因不孕要求輸卵管疏通術(shù)治療者，原發(fā)性不孕85例，繼發(fā)性不孕35例，年齡36~22歲，平均28.7歲。

1.3 方法 術(shù)前常規(guī)婦科檢查，排除生殖道炎癥，于月經(jīng)干凈3~7 d行宮腔鏡檢查，膨?qū)m介質(zhì)為5%葡萄糖，膨?qū)m壓力值設(shè)定在100 mm Hg,流速在260 ml/min,按順序全面觀察，先檢查宮底和宮腔前、后、左、右壁，再檢查子宮角及雙側(cè)輸卵管開(kāi)口，注意宮腔形態(tài)，有無(wú)粘連及粘連的性質(zhì)及范圍，內(nèi)膜有無(wú)異常，并作相應(yīng)粘連分離，定位活檢等處理。最后行雙側(cè)輸卵管插管通液，將輸卵管導(dǎo)管從輸卵管口垂直插入0.5~0.8 cm的輸卵管的間質(zhì)部，把宮腔壓力提高到150~165 mm Hg，分側(cè)注入地塞米松5 mg，慶大霉素8萬(wàn)單位，糜蛋白酶4000u及生理鹽水20 ml。退鏡時(shí)仔細(xì)檢視宮頸內(nèi)口和宮頸管。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)注藥時(shí)阻力和液體返流情況，注入藥液無(wú)阻力，無(wú)藥液返流現(xiàn)象，下腹有發(fā)涼或輕微的脹感，少數(shù)有輕微腹痛，表示輸卵管通暢。注射阻力略大，加壓藥液有部分返流，注藥通而不暢。注藥阻力大，加壓藥液全部返流宮腔，表示輸卵管不通暢。

2 結(jié)果

120例輸卵管阻塞性不孕中輸卵管阻塞217條，單側(cè)阻塞180條，疏通術(shù)治療通暢151條，占83.9%，通而不暢者29條，占16.1%，雙側(cè)輸卵管阻塞的37條，疏通術(shù)治療通暢19條，占51.4%。通而不暢者7條，占18.9%，不通者11條，占29.7%。術(shù)中未見(jiàn)子宮穿孔、宮頸裂傷及術(shù)后感染。

2.1 年齡與不孕的關(guān)系 隨著年齡的增長(zhǎng)治療效果越差，見(jiàn)表1。

2.3 原發(fā)性不孕與繼發(fā)性不孕的關(guān)系 原發(fā)性不孕的療效比繼發(fā)性不孕差。見(jiàn)表3。

2.4 輸卵管通而不暢的處理 下次月經(jīng)干凈3~7 d，繼續(xù)宮腔鏡下插管通液，連續(xù)3個(gè)月，結(jié)果20例雙側(cè)輸卵管通暢，4例1側(cè)輸卵管通暢，另2例不通。

2.5 隨訪 30例獲半年以上隨訪，宮內(nèi)妊娠的18例，其中8例已足月分娩，無(wú)異位妊娠的發(fā)生。

3 討論

多年來(lái)，臨床上對(duì)不孕癥宮內(nèi)病變的診斷多依靠B超及子宮輸卵管碘油造影（HSG）。但是由于這些檢查方法不能直視宮腔，易導(dǎo)致漏診和誤診。宮腔鏡以其特有的直觀、準(zhǔn)確，成為婦科宮內(nèi)疾病診治的金標(biāo)準(zhǔn)。直視下清晰、準(zhǔn)確地觀察到子宮頸管、宮頸內(nèi)口、子宮腔形態(tài)、內(nèi)膜厚薄和輸卵管開(kāi)口等情況，從而發(fā)現(xiàn)其影響生殖生育的子宮內(nèi)因素，并可明確宮內(nèi)病變的部位、性質(zhì)、大小及界限。另外還可在宮腔鏡的直視下，通過(guò)手術(shù)矯治影響孕卵著床的宮內(nèi)病變。如分離宮腔粘連，切除子宮內(nèi)膜息肉或黏膜下肌瘤，子宮縱隔以及行宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)^［2］。因輸卵管粘連或管腔有脫落的組織碎片及滲出物所形成的“栓子”。這種栓子與管壁無(wú)粘連。宮腔鏡下輸卵管插管通液時(shí)，輸卵管導(dǎo)管直接插入輸卵管管腔。加壓注藥，輸卵管局部的射流壓增加，較傳統(tǒng)通液大幾倍甚至十幾倍，有利于疏通管內(nèi)的“栓子”和粘連，增加了藥液的局部分布和作用。同時(shí)也能準(zhǔn)確的判斷出左右兩側(cè)的治療效果。亦彌補(bǔ)了傳統(tǒng)輸卵管通液的治療和不足。避免了假陽(yáng)性的出現(xiàn)，提高了宮腔鏡下插管治療輸卵管的通暢率。

通過(guò)臨床觀察，輸卵管阻塞性不孕患者的年齡在23~29歲之間的療效最佳，30~35歲之間的次之，35歲以上的最差。治療效果與不孕年限也有一定的關(guān)系。2~5年的效果較理想，不孕時(shí)間越長(zhǎng)其治療效果越差。繼發(fā)性不孕的效果優(yōu)于原發(fā)性不孕。輸卵管阻塞性患者中60%原發(fā)不孕和47%繼發(fā)不孕患者的雙側(cè)或一側(cè)輸卵管通過(guò)插管疏通。因此，對(duì)不孕癥患者應(yīng)盡早行宮腔鏡檢查，以提供更準(zhǔn)確的診斷依據(jù)及治療方案。為制定治療不孕癥方案提供可靠的依據(jù)，降低患者經(jīng)濟(jì)和心里的負(fù)擔(dān)。腹腔鏡下通液并非輸卵管通暢性檢查的金標(biāo)準(zhǔn),宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡輸卵管插管通液檢查才是最為準(zhǔn)確的方法^［3］。所以，經(jīng)宮腔鏡引導(dǎo)疏通輸卵管治療阻塞性不孕是一種微創(chuàng)、安全、有效的首選方法。

參考文獻(xiàn)

［1］ 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003：12-381.

［2］ 李偉，夏恩蘭，鄭杰，等. 宮腔鏡檢查在不孕癥診斷中的應(yīng)用.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，（24）1：48-49.

［3］ 張四友 ,符淳 ,黃雪坤，等. 宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡行宮頸輸卵管插管疏通術(shù)效果分析. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志， 2007，（23）9：714-715.