李現(xiàn)云

重復(fù)異位妊娠是指首次異位妊娠經(jīng)手術(shù)或保守性治療后，再次異位妊娠者。為探討重復(fù)異位妊娠的相關(guān)因素、診斷和治療方法，本研究對(duì)河南省林州市人民醫(yī)院手指的30例重復(fù)異位妊娠患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月至2007年12月我院共收治異位妊娠280例，其中重復(fù)異位妊娠30例，本次異位妊娠23例為術(shù)后病理證實(shí)，7例根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、血βHCD值結(jié)合超聲檢查確診。年齡24~40歲，平均（27.2±4.6）歲。30例重復(fù)異位妊娠患者中，經(jīng)產(chǎn)婦14例，其中有剖宮產(chǎn)史3例，人工流產(chǎn)史2例；另16例中人流1次10例，2次5例，4次1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 有停經(jīng)史26例，停經(jīng)天數(shù)37~77 d，4例無停經(jīng)史僅表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，停經(jīng)伴陰道流血23例，有腹痛癥狀11例，超聲提示盆腔包塊26例（其中異位妊娠活胎5例），2例超聲檢查未及異常。所有患者血β-HCG值均升高，為180.7~6007.7 U/L（正常參考值0~4.5 U/L）。30例重復(fù)異位妊娠患者與上次異位妊娠間隔時(shí)間為6個(gè)月至15年，其中6~12個(gè)月11例，13~36個(gè)月13例，4~15年6例。

1.3 方法 對(duì)30例重復(fù)異位妊娠患者的婚育情況、前次異位妊娠的治療方法，本次異位妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及術(shù)中所見盆腔粘連情況等臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

30例重復(fù)異位妊娠患者經(jīng)手術(shù)或藥治療全部治愈出院。腹腔鏡下手術(shù)共16例，經(jīng)腹手術(shù)共14例，輸卵管妊娠部位；壺腹部22例、峽部5例、間質(zhì)部3例。術(shù)中見不同程度的盆腔粘連25例，粘連均予分離；術(shù)中見有腹腔內(nèi)出血23例，出血量為500~2500 ml；另7例由于早期診治未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。伴有卵巢囊腫3例，同時(shí)予以卵巢囊腫剔除術(shù)，病理結(jié)果均為

卵巢漿液性囊腫。

3 討論

3.1 重復(fù)異位妊娠的發(fā)生率及發(fā)病原因 隨著異位妊娠的增多。重復(fù)異位妊娠的發(fā)生率也隨之增加，有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為7.4%。我院收治重復(fù)異位妊娠30例占同期異位妊娠280例的10.1%，高于文獻(xiàn)報(bào)道。絕大多數(shù)重復(fù)異位妊娠的發(fā)生時(shí)間間隔在3年以內(nèi)。本資料顯示重復(fù)異位妊娠的發(fā)患者群以農(nóng)村患者為多，多伴有繼發(fā)不孕病史，由于農(nóng)村醫(yī)療條

件所限未能得到有效的病因治療，尤其有工人流產(chǎn)史、放置宮內(nèi)節(jié)育器及剖宮產(chǎn)等宮腔、盆腔操作史的患者，其盆腔炎、輸卵管炎等發(fā)病率高，炎性反應(yīng)得不到及時(shí)控制，引起不同程度的盆腔粘連、輸卵管粘連。炎性反應(yīng)致輸卵管變形扭曲、瘢痕形成、蠕動(dòng)障礙和內(nèi)膜損傷，結(jié)構(gòu)及功能被破壞后均可使移入的胚胎不能再逆行入子宮腔，導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生。因此，輸卵管有炎性反應(yīng)表現(xiàn)者，容易再次發(fā)生異位妊娠。

3.2 重復(fù)異位妊娠的診斷與治療 重復(fù)異位妊娠的臨床表現(xiàn)主要有停經(jīng)史、不規(guī)則陰道流血、腹痛及盆腔包塊等，診斷并不困難。由于患者有異位妊娠的經(jīng)歷，對(duì)異位妊娠高度警惕，加上快速敏感的血β-HCG檢測和陰道超聲診斷，以及腹腔鏡檢查的應(yīng)用，使我院30例重復(fù)異位妊娠患者均未出現(xiàn)誤診。重復(fù)異位妊娠的治療原則基本與異位妊娠相同，包括輸卵管切除、保守性手術(shù)或藥物治療，前次異位妊娠輸卵管切除后再次異位妊娠均發(fā)生于對(duì)側(cè)，保守性治療后再次異位妊娠多發(fā)生于原患側(cè)。因此，患者如無生育要求，應(yīng)作患側(cè)輸卵管切除和對(duì)側(cè)輸卵管絕育術(shù)，減少再次發(fā)生異位妊娠的后患。如患者尚未生育，希望保留生育功能，對(duì)側(cè)輸卵管正常，患側(cè)輸卵管切除一般不會(huì)降低患者的生育力。但如果對(duì)側(cè)輸卵管異常，宜行輸卵管保守性手術(shù)，雖然會(huì)增加再次異位妊娠的發(fā)生率，但也會(huì)給患者增加一些宮內(nèi)妊娠的機(jī)會(huì)。

3.3 腹腔鏡診治重復(fù)異位妊娠的優(yōu)點(diǎn) 國外文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的近期和遠(yuǎn)期效果均優(yōu)于開腹手術(shù)。手術(shù)治療的重復(fù)異位妊娠患者中有不同程度的盆腔粘連15例，主要是大網(wǎng)膜與腹膜或盆腔臟器粘連，術(shù)中均予以粘連分離。6例3次異位妊娠患者前2次行MTX保守治療，本次異位妊娠均發(fā)生于原患側(cè)。9例腹腔鏡下保守性手術(shù)（輸卵管開窗術(shù)去除胚胎組織），7例腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)，均取得較好的療效。筆者認(rèn)為重復(fù)異位妊娠患者應(yīng)首選腹腔鏡手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)為：對(duì)有生育要求者盡可能保留其生育功能，此在生命體征平穩(wěn)的患者手術(shù)時(shí)最能充分體現(xiàn)；術(shù)中可以分離盆腔粘連、剔除卵巢囊腫等合并癥；凝固面可防止纖維的機(jī)會(huì)。此術(shù)式對(duì)患者具有侵襲小、不干擾盆腔內(nèi)環(huán)境，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、在提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率及減少再次異位妊娠方面效果尤為顯著。隨著臨床醫(yī)生技術(shù)水平的提高及腹腔鏡相關(guān)設(shè)備尤為顯著。隨著臨床醫(yī)生技術(shù)水平的提高及腹腔鏡相關(guān)設(shè)備的極大改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢就更加明顯，且越來越廣泛地被患者接受。