張秋愛

【摘要】 目的肺栓塞的診斷與早期干預(yù)治療。方法 現(xiàn)對(duì)48例胸腔積液進(jìn)行分析。結(jié)果 下肢靜脈血栓的16例占33.33%，高血壓、高血脂、心臟病12例占25%，其他20例共占41.67%。經(jīng)介入、溶栓、抗凝等治療后，36例好轉(zhuǎn)及治愈占75%，5例死亡占10.41%，7例治療效果差占14.58%。結(jié)論 應(yīng)早期預(yù)防肺血栓栓塞癥的發(fā)生，一旦發(fā)病應(yīng)早期溶栓、外科干預(yù)治療。

【關(guān)鍵詞】 肺血栓栓塞；早期診斷與積極治療；愈后

據(jù)歐美國(guó)家的初步流行病學(xué)資料顯示,其發(fā)病率高,病死率亦高,臨床上漏診與誤診情況嚴(yán)重。我國(guó)目前尚無準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。過去曾將肺血栓栓塞癥視為少見疾病 ,但據(jù)國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院的初步統(tǒng)計(jì)和依臨床經(jīng)驗(yàn)估計(jì),在我國(guó)肺血栓栓塞癥絕非少見病,而且近年來其發(fā)病例數(shù)有增加的趨勢(shì)。現(xiàn)對(duì)本院48例肺血栓栓塞早期診斷與治療分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 48例患者中男32例，女16例，（男：女=2：1）；年齡26-79歲。發(fā)病前有手術(shù)后長(zhǎng)期臥床史16例,有高血壓、心臟病、高脂血癥史12例,肝炎病史3例,腹瀉史2例，房間隔缺損合并妊娠1例，惡性腫瘤6例，骨折2例，長(zhǎng)期吸煙(＞20年)未戒5例，不明原因1例。

1.2 臨床癥狀 胸痛42例，呼吸困難37例, 咯血18例，咳嗽17例，發(fā)熱14例,下肢腫脹疼痛9例,心悸11例,頻死感2例；31 例有紫紺表現(xiàn), 頸靜脈怒張18例, 6例可聞及胸膜摩擦音,5例于發(fā)病后半個(gè)月內(nèi)死亡。

1.3 診斷及輔助檢查

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 在所有48例患者中，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加者32例；血小板均處于正常范圍；乳酸脫氫酶升高者17例占55.6%。30例行免疫學(xué)檢查（包括ANA、抗ENA全套）除1例ANA1：40弱陽(yáng)性外，其余均陰性。

1.3.2 血漿D-二聚體檢測(cè) 有46例用自動(dòng)免疫發(fā)光法檢測(cè)血漿D-二聚體均高于正常值，濃度從520~3430 μg/L，平均（2 100±1 080） μg/L。

1.3.3 動(dòng)脈血?dú)夥治?全部患者在吸空氣情況下抽股動(dòng)脈血行血?dú)夥治?，超過50%的患者出現(xiàn)不同程度的氧分壓下降， 88.9%的患者有低碳酸血癥。P（A-a）O2(肺泡-動(dòng)脈氧分壓差)均出現(xiàn)異常，從3.48~9.64 kPa不等，平均（.5.95±2.52）kPa。

1.3.4 心電圖 常規(guī)心電圖檢查有異常的8例。ST-T呈非特異性改變者2例，有病理性Q波者1例；呈典型的SⅠQⅢTⅢ改變者3例；肺型P波、竇性心動(dòng)過速、電軸右偏各1例。

1.3.5 肺栓塞CT 直接征象 腔內(nèi)充盈缺損, 包括部分性充盈缺損, 完全阻塞附壁血栓, 軌道征, 腔內(nèi)灌注減低, 密度不均; 間接征象:局部肺紋理稀疏、纖細(xì), 特征性的肺楔性變, 肺不張,肺動(dòng)脈擴(kuò)張, 胸腔積液。

1.3.6 肺動(dòng)脈造影檢查適用于慢性肺栓塞患者。下肢深靜脈檢查主要是使用靜脈造影。

1.3.7 心臟彩超檢查 有32例患者心臟彩超檢查示不同程度的異常。其中妊娠患者未行胸部CT檢查，而心臟彩超示：①肺動(dòng)脈總干擴(kuò)張、腔內(nèi)占位性病灶；②下腔靜脈入口處附壁占位；③房間隔缺損。其余18例均有中―重度的肺動(dòng)脈高壓，右房和/或右室大的11例，另外7例提示二尖瓣和/或主動(dòng)脈瓣鈣化及輕―中度返流。

1.4 治療 PTE確診后應(yīng)立即治療，包括內(nèi)科治療和介入治療、外科治療。內(nèi)科治療主要為溶栓和抗凝治療，抗凝的作用是穩(wěn)定靜脈血栓，從而防止栓塞的發(fā)生或再發(fā)；而溶栓的作用則是溶解現(xiàn)存的血栓或栓塞。溶栓治療仍是PTE治療中最缺乏定論的問題。如果大面積PTE通過大面積阻斷肺血流而引起休克，造成患者生命危險(xiǎn)時(shí)，深栓可以降低死亡率，是必須采取的首選治療。對(duì)于大面積PTE，介入治療是迅速有效改善呼吸循環(huán)功能。手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大死亡率高。

2 結(jié)果

48例胸腔積液其中：下肢靜脈血栓的16例占33.33%，高血壓、高血脂、心臟病12例占25%，其他20例共占41.67%.經(jīng)介入、溶栓、抗凝等治療后，36例好轉(zhuǎn)及治愈占75%，5例死亡占10.41%，7例治療效果差占14.58%。筆者應(yīng)重視下肢靜脈血栓的預(yù)防和治療，早期治療原發(fā)病，預(yù)防高危因素。一旦發(fā)病應(yīng)早期積極治療效果良好。

3 討論

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱 ,包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞 ,空氣栓塞等。ＰＴ%為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病 ,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。ＰＴ%為Ｐ%的最常見類型 ,占Ｐ%中的絕大多數(shù) ,通常所稱Ｐ%即指ＰＴ%。本組48例患者中經(jīng)超聲多普勒檢查發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓形成的有16例（占33.33%），9例患者有下肢腫脹，提示應(yīng)重視下肢靜脈血栓的預(yù)防和治療。5 例于診斷明確后1 個(gè)月內(nèi)死亡, 死亡率達(dá)10.41%。因此, 必須高度重視對(duì)PTE 的診斷, 應(yīng)綜合考慮和分析患者的臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果, 早期作出PE 的診斷, 降低誤診率和漏診率。一旦確診應(yīng)積極進(jìn)行治療, 主要是溶栓和抗凝治療, 對(duì)慢性肺栓塞可進(jìn)行外科取栓及介入治療, 最大限度地降低PE的病死率。本組48例患者經(jīng)介入、溶栓、抗凝等治療后，有36例好轉(zhuǎn)及治愈(占75%)，提示肺栓塞患者如能及時(shí)診斷、盡快溶栓和/或抗凝治療，大部分患者可獲得較好的愈后。

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