宋豐杰
子宮肌瘤是女性最常見的一種腫瘤,在生育年齡組婦女接受的手術(shù)中子宮切除占第2位,美國每年有60萬例子宮切除術(shù)。傳統(tǒng)子宮切除多經(jīng)開腹完成,隨著微創(chuàng)手術(shù)的日益受歡迎及婦產(chǎn)科學(xué)界的重視,以陰式和腹腔鏡手術(shù)為代表術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生。遼陽中心醫(yī)院婦產(chǎn)科5年間手術(shù)治療子宮肌瘤1296例,針對(duì)不同患者采取不同手術(shù)方法,配合深入細(xì)致的心理疏導(dǎo)進(jìn)行治療,使患者恢復(fù)了健康,提高了生活質(zhì)量?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本院婦產(chǎn)科5年間行子宮肌瘤手術(shù)者1296例,患者的手術(shù)標(biāo)本均由病理學(xué)檢查確診。年齡 30~65歲,有生育史1244例(95.98%),未育者52例(4.02%)。其中201例是剖宮產(chǎn)發(fā)現(xiàn)合并子宮肌瘤,于剖宮取胎后行子宮肌瘤核除術(shù),其余1095例為婦科子宮肌瘤患者。將2001年12月至2004年6月間的患者做為對(duì)照組,2004年7月至2006年12月間的做為觀察組,比較2組不同年齡段手術(shù)方式的差異。
1.2 方法 觀察組采用以下方法處理:①針對(duì)子宮為性器官的特點(diǎn),對(duì)所有手術(shù)患者及丈夫術(shù)前進(jìn)行全面細(xì)致的心里疏導(dǎo),減少不必要的心里負(fù)擔(dān),消除患者及家屬不良心理行為狀態(tài),提高術(shù)后生活質(zhì)量;②盡量采用最小的手術(shù)范圍治療疾病,保持生理解剖功能,增加子宮肌瘤核出術(shù)比率,最大限度保護(hù)卵巢功能;③剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤,盡量核出,避免帶瘤生存及再次手術(shù);④肌瘤核出后采取連續(xù)-間斷縫合法及單純結(jié)扎瘤蒂法,減少術(shù)中出血量。對(duì)照組行常規(guī)手術(shù)處理。
1.3 臨床癥狀 1296例子宮肌瘤患者中,有臨床癥狀者907例(69.98%),無臨床癥狀,通過婦科普查發(fā)現(xiàn)者188例(14.51%)于剖宮產(chǎn)發(fā)現(xiàn)合并子宮肌瘤201例(15.51%)。有癥狀者主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)改變571例(62.95%),腹部包塊844例(93.05%),貧血317例(34.95%),壓迫癥狀180例(19.85%),痛經(jīng)117例(12.90%),腹痛90例(9.92%)。白帶增多51例(8.93%)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 手術(shù)方法 1296例子宮肌瘤患者手術(shù)方式見表1。
2.2 術(shù)式比較 不同年齡段2組婦科子宮肌瘤患者術(shù)式比較,見表2。
觀察組35~50歲及50~65歲年齡段患者中,行子宮次全切除術(shù)者及行子宮肌瘤核除術(shù)者所占比例均高于對(duì)照組。30歲以下的患者中,觀察組行子宮肌瘤核除術(shù)患者所占比例高于對(duì)照組。兩組中>50歲以上的患者均以全子宮切除術(shù)為主,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.3 術(shù)后病理 1296例子宮肌瘤患者術(shù)后標(biāo)本經(jīng)病理證實(shí)均為子宮平滑肌瘤,其中合并卵巢良性腫瘤142例,占12.96%。合并子宮腺肌病90例,占6.94%。
2.4 隨訪 行子宮肌瘤切除術(shù)者共256例,進(jìn)行隨訪1~3年,復(fù)發(fā)者24例,復(fù)發(fā)率為9.4%。
3 討論
正常絕經(jīng)后卵巢仍具有一定內(nèi)分泌功能,還要工作5~10年。保留卵巢有助于隱定植物神經(jīng),調(diào)節(jié)代謝,有利于向老年期過渡。子宮也有其內(nèi)分泌作用,它是卵巢的靶器官,也不應(yīng)隨便切除。通常子宮切除的年齡定為45歲以上,45歲以下者,尤40歲以下,宜行肌瘤挖除術(shù)。行保留附件者,如雙側(cè)均可保留,則保留雙側(cè)比僅保留單側(cè)為好。保留卵巢其卵巢癌的發(fā)生率為0.15%,不高于未切子宮者。
3.1 注重子宮肌瘤手術(shù)患者的心理疏導(dǎo) 子宮為性器官,患者如需切除子宮時(shí),會(huì)對(duì)術(shù)后能否發(fā)生性功能改變,影響夫妻生活,體形改變,性別改變等問題感到焦慮,甚至有人寧可嚴(yán)重貧血或冒著惡變的風(fēng)險(xiǎn)也不肯手術(shù)治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的改變,已經(jīng)認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)服務(wù)的對(duì)象既包括身體疾病的治療,又要注意心理調(diào)整和人文關(guān)懷,這樣才能保證患者身體健康,心理健全,更好地適應(yīng)社會(huì)。筆者針對(duì)女性手術(shù)的這一生理,心理特點(diǎn),術(shù)前制定了子宮肌瘤的心理調(diào)整方案,解除患者因?yàn)槿狈︶t(yī)學(xué)知識(shí)而造成的思想顧慮,詳細(xì)告知手術(shù)方式,手術(shù)對(duì)身體的影響,并可能讓丈夫參與病情分析,講解手術(shù)范圍,術(shù)后內(nèi)分泌狀況及對(duì)夫妻生活的影響等方面知識(shí)。
3.2 采用最小的手術(shù)范圍解決健康問題,盡量保持生理解剖功能。子宮全切術(shù)可以全部完整地切除病變的子宮,無肌瘤復(fù)發(fā)及宮頸殘端癌之憂。但是手術(shù)相對(duì)復(fù)雜,術(shù)中易發(fā)生副損傷;并可使卵巢的血供減少1/2,造成卵巢功能早衰;切除了子宮的各組韌帶,破壞了盆底的完整性,可能發(fā)生陰道脫垂。子宮次全切除術(shù)可以避免上述缺點(diǎn),由于宮頸存在雌孕激素受體,對(duì)保持女性內(nèi)分泌功能有重要作用;對(duì)性生活影響少,宮頸分泌的粘液對(duì)保持宮頸,陰道的酸堿度,防止局部感染又有良好作用。自2002年以來,筆者根據(jù)上述原則適當(dāng)放寬子宮次全切除術(shù)指征,對(duì)所有婦科手術(shù)患者,術(shù)前均常規(guī)行宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(TCT),如有可疑于陰道鏡下行宮頸活檢以排除宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變或?qū)m頸早期浸潤癌,對(duì)年齡稍大,陰道有不規(guī)則流血的患者,術(shù)前常規(guī)行分段診刮以排除子宮內(nèi)膜惡性病變,如無異常,對(duì)50歲以下因子宮肌瘤需切除子宮者,向其說明宮頸去留的利弊及保留宮頸術(shù)后需長期隨診的重要性,尊重患者意愿,醫(yī)患共同商議盡可能保留宮頸。本資料顯示,觀察組中行子宮全切術(shù)者共472例,占同時(shí)期婦科子宮肌瘤手術(shù)患者的 61.9%,低予對(duì)照組的86.6%。
3.3 增加子宮肌瘤核出術(shù)比率 觀察組中對(duì)生育年齡組中發(fā)生子宮肌瘤者,盡量采取核出術(shù)。這樣既能保留生育功能,又不影響卵巢血運(yùn),保持性激素分泌功能。本資料顯示,< 35歲的患者,行子宮肌瘤核出術(shù)者較多,占 57.9%。2000年以后筆者各年齡段行子宮肌瘤核出比例均有所增加,除對(duì)那些要求保留生育功能者可行該術(shù)式外,對(duì)年齡為50歲以下,雖無生育要求,但癥狀不明顯,肌瘤數(shù)目為單發(fā),筆者要求保留子宮者均采用了腹式子宮肌瘤核除術(shù),筆者對(duì)這組患者隨訪發(fā)現(xiàn),復(fù)發(fā)率約為 9.4%,需再次手術(shù)治療的僅 2例。
3.4 剖宮產(chǎn)術(shù)中合并子宮肌瘤,盡量行核出,避免再次手術(shù)。對(duì)201例剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤核除術(shù)的臨床研究顯示剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤核出是可行的。為減少術(shù)中出血,采取宮體注射縮宮素和2種縫合方法,連續(xù)-間斷縫合和結(jié)扎法。
3.5 注意保留卵巢,維持其內(nèi)分泌功能 雙側(cè)卵巢切除后,體內(nèi)雌激素水平降低,引起一系列內(nèi)分泌代謝紊亂,影響健康。因此,子宮切除時(shí),切除卵巢應(yīng)慎重。筆者對(duì)50歲以下的患者,術(shù)中見雙側(cè)卵巢均正常應(yīng)該盡量保留;50歲以后婦女,如未絕經(jīng)或檢查卵巢為見萎縮者也可考慮保留雙側(cè)或者一側(cè)附件,如已經(jīng)絕經(jīng),卵巢萎縮明顯者則同時(shí)切除雙側(cè)附件。本組資料婦科1296例子宮肌瘤手術(shù)中行全子宮切除同時(shí)切除雙附件者131例(10.11%)其中95%為50歲以上已經(jīng)絕經(jīng)患者,術(shù)中見雙側(cè)卵巢萎縮或者有病變。另有2例為生育年齡婦女,子宮肌瘤合并一側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫,盆腔粘連致密,卵巢組織破壞嚴(yán)重,為避免術(shù)后復(fù)發(fā),再次手術(shù)治療困難,征求患者及家屬同意后行單側(cè)附件切除術(shù)。
綜上所述 子宮肌瘤的手術(shù)治療,應(yīng)注意個(gè)體化,具有針對(duì)性。注意心理調(diào)整和人文關(guān)懷,這樣才能保證患者身體健康,心理健全,更好地適應(yīng)社會(huì)。達(dá)到既能解決患者痛苦,又能提高生活質(zhì)量的目的。
參考文獻(xiàn)
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