張曉惠　李應(yīng)強(qiáng)　程全安　劉艷芳

【摘要】 目的 探討四肢淋巴性水腫與靜脈性水腫聲像圖表現(xiàn)及對(duì)臨床治療的意義。方法 在腫脹明顯部位仔細(xì)觀察皮膚、皮下組織、深筋膜及肌肉組織結(jié)構(gòu)、測(cè)量病變處表皮、真皮及皮下組織，深筋膜及肌層厚度，與健側(cè)對(duì)比。結(jié)果 四肢淋巴水腫聲像圖特點(diǎn)：病變部位的皮下組織全層增厚,以脂肪層為主,脂肪層回聲增強(qiáng), 內(nèi)可見扭曲擴(kuò)張的網(wǎng)絡(luò)樣管腔,探頭加壓時(shí)管腔不癟，深筋膜厚度正常，回聲增強(qiáng)。靜脈性水腫聲像圖特點(diǎn)： 皮膚、皮下組織及深筋膜回聲增強(qiáng)，厚度接近正常，深筋膜下的肌層增厚，紋理增粗增強(qiáng)，“裂隙”樣無回聲暗區(qū)及迂曲擴(kuò)張靜脈血管，相互交通，呈“地圖”樣改變。結(jié)論 應(yīng)用高分辨率超聲鑒別診斷下肢淋巴性水腫與靜脈水腫，對(duì)臨床治療具有實(shí)際意義。

【關(guān)鍵詞】 淋巴水腫；靜脈性水腫； 高頻超聲檢查；四肢

四肢水腫最常見的原因是深靜脈血栓、靜脈瓣功能不全引起的靜脈性水腫和淋巴管阻塞引起的淋巴性水腫所致。正確診斷對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。本文將2005-2008年收集的資料15例下肢靜脈性水腫和1例上肢靜脈水腫、11例上肢淋巴性水腫聲像圖表現(xiàn)，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組共27例，下肢靜脈性水腫15例，男9例，女6例，年齡25~71歲，平均56歲，單側(cè)水腫12例，雙側(cè)下肢水腫3例，共18條，上肢靜脈水腫1例，男性，年齡76歲。全部經(jīng)彩超診斷為靜脈血栓或深靜脈瓣功能不全。上肢淋巴性水腫11例，均為女性，年齡38~68歲，平均49歲，病程3個(gè)月~2年，單側(cè)水腫，病因是乳腺癌根治術(shù)后。本組:27例，共30條；下肢淋巴性水腫全部經(jīng)核磁共振檢查證實(shí)。

儀器與方法：采用PHILIPSHDI5000彩超儀，探頭頻率7~12 MHz。患者仰臥位或俯臥位，充分暴露上、下肢，在腫脹明顯部位仔細(xì)觀察皮膚、皮下組織、深筋膜及肌肉組織結(jié)構(gòu)、測(cè)量病變處表皮、真皮及皮下組織，深筋膜及肌層厚度，與健側(cè)對(duì)比，資料記錄存盤。

2 結(jié)果

上肢淋巴水腫共11條，聲像圖特點(diǎn):①早期輕度的四肢淋巴水腫病變部位的皮下組織全層輕度增厚,以脂肪層為主,脂肪層回聲增強(qiáng)不明顯,脂肪小葉結(jié)構(gòu)尚清晰,內(nèi)可見扭曲擴(kuò)張的網(wǎng)絡(luò)樣管腔,內(nèi)徑約1~2 mm。探頭觸及皮膚時(shí)較軟,加壓時(shí)管腔不癟。②中度的四肢淋巴水腫皮下組織全層明顯增厚,最厚者可達(dá)健肢的2倍,以脂肪層為主;脂肪層回聲明顯增強(qiáng),其細(xì)微結(jié)構(gòu)消失,脂肪小葉結(jié)構(gòu)模糊;脂肪層內(nèi)扭曲擴(kuò)張的管腔內(nèi)徑增寬可達(dá)4 mm,脂肪層與肌層交界處可見與肢體平行走向的長(zhǎng)條狀擴(kuò)張的管腔,最寬處可達(dá)9 mm,管腔粗細(xì)不一,部分呈串珠狀。探頭觸及皮膚時(shí)感覺較硬,加壓時(shí)管腔不癟。③5例患者出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域性多枚淋巴結(jié)反應(yīng)增生性腫大。④應(yīng)用彩色多普勒及頻譜多普勒超聲診斷儀檢查,在擴(kuò)張的管腔內(nèi)未探及血流信號(hào)及血流頻譜。⑤深筋膜回聲增強(qiáng)，筋膜下肌纖維組織回聲模糊，紋理不清，但厚度正常；患者深靜脈管腔通暢，但受皮下組織水腫壓迫，淺靜脈輕度迂曲擴(kuò)張，管腔通暢，血流方向正常。

上、下肢靜脈性水腫共29條，聲像圖特點(diǎn)：皮膚、皮下組織及深筋膜回聲增強(qiáng)，厚度接近正常，深筋膜下的肌層增厚，紋理增粗增強(qiáng)，肌纖維間隙可見“腔隙”樣無回聲暗區(qū)及迂曲擴(kuò)張靜脈血管，相互交通，將肌纖維分割成“地圖”樣，擴(kuò)張的血管內(nèi)血流緩慢、色彩暗淡；深靜脈內(nèi)血栓形成，繼發(fā)靜脈瓣關(guān)閉不全，可見淺靜脈擴(kuò)張明顯。

3 討論

臨床上淋巴水腫多見于下肢，但本組資料為乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫。淋巴水腫主要是由于淋巴液潴留所致,其臨床表現(xiàn)常與不同的病因有關(guān)。一般來講,從病因?qū)W方面分類,淋巴水腫分為兩類:一是原發(fā)性淋巴水腫,由于淋巴管發(fā)育異常所致;二是繼發(fā)性淋巴水腫,由于正常淋巴管的后天阻塞所致。于清掃淋巴管道、淋巴結(jié)，淋巴液回流障礙，滯留于組織間隙， 形成高蛋白水腫。長(zhǎng)期高蛋白水腫液刺激，使皮下纖維組織網(wǎng)格樣增生，而且高蛋白液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，容易發(fā)生感染，更加重了淋巴液回流和纖維組織增生，形成 “象皮腫”；下肢靜脈水腫多由于深靜脈血栓或靜脈瓣功能不全導(dǎo)致深靜脈壓力增高、回流不暢，血液中小分子物質(zhì)滲透至血管周圍的組織間隙， 形成低蛋白性水腫。由于四肢淋巴水腫與靜脈水腫原因、病理機(jī)制不同，其聲像圖表現(xiàn)亦不盡相同。生理狀態(tài)下皮下淋巴管非超聲所能探查。淋巴水腫時(shí),滯流的淋巴液壓迫管壁,致使管壁擴(kuò)張,彈性消失,超聲可探查到扭曲擴(kuò)張的淋巴管腔,且與解剖走行一致。由于淋巴液內(nèi)蛋白質(zhì)含量較高,其滯性高于血漿和組織液,且擴(kuò)張的淋巴管管壁彈性消失,所以應(yīng)用彩色多普勒及頻譜多普勒檢查,在擴(kuò)張的管腔內(nèi)很難探到血流信號(hào)及血流頻譜。淋巴液外浸,刺激周圍結(jié)締組織大量增生,引起皮下組織增厚,脂肪層回聲增強(qiáng),脂肪小葉結(jié)構(gòu)模糊或消失。上肢的淋巴通過淺、深兩組淋巴管回流至肘淋巴結(jié)、鎖骨下淋巴結(jié)、腋淋巴結(jié)。下肢的淋巴通過淺、深兩組淋巴管回流至腘淋巴結(jié)及腹股溝淺、深淋巴結(jié)。所以淋巴水腫時(shí),常伴有相應(yīng)區(qū)域的回流淋巴結(jié)反應(yīng)增生性腫大。應(yīng)用超聲診斷四肢淋巴水腫準(zhǔn)確、快捷、方便、經(jīng)濟(jì),是一種無創(chuàng)的有效檢查方法淋巴水腫是常見病，以往通過淋巴管造影及放射性核素清除法及MRI證實(shí) ，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，代價(jià)昂貴，基層醫(yī)院難以實(shí)施。應(yīng)用高分辨率超聲鑒別診斷四肢淋巴性水腫與靜脈水腫，國內(nèi)文獻(xiàn)鮮有報(bào)道^［1］，成熟的經(jīng)驗(yàn)不多。本文對(duì)比研究了四肢淋巴水腫與靜脈水腫不同的發(fā)病原因、病理變化， 結(jié)合聲像特點(diǎn)，提出了應(yīng)用高分辨率超聲診斷及鑒別診斷條件，為不明原因的下肢水腫提供了安全、有效、 經(jīng)濟(jì)、方便的診斷方法，對(duì)臨床治療具有實(shí)際意義。

參考文獻(xiàn)

［1］ 周黎麗，張曉生.肢體淋巴水腫的超聲診斷.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志 2003,19（3）：218.