閆保功

【摘要】 目的 探討腸血管畸形致下消化道出血的外科手術(shù)治療的方法和療效。方法 對2000-2008年本院58例腸血管畸形所致下消化道出血患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 出血期選擇性腸系膜數(shù)字減影血管造影確診58例。本組急診手術(shù)28例，擇期手術(shù)30例。隨訪8年，臨床癥狀全部緩解，大便隱血陰性55例，復(fù)發(fā)者1例。結(jié)論 外科手術(shù)是治療小腸血管畸形出血最有效方法之一。

【關(guān)鍵詞】 外科手術(shù)；腸血管畸形

消化道血管畸形指正常黏膜及黏膜下畸形靜脈和毛細血管所發(fā)生的擴張性病變^［1］。腸道血管畸形臨床少見，但卻是消化道出血的重要原因。隨著血管造影的開展，使胃腸道血管畸形的檢出率有所提高。本文探討腸血管畸形致下消化道出血的外科手術(shù)治療的方法和療效，總結(jié)近8年本院經(jīng)手術(shù)和病理證實的腸血管畸形致下消化道出血58例進行分析討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 平頂山市第一人民醫(yī)院胃腸外科2002-2008年收治腸血管畸形患者58例，男31例，女27例，年齡47~59歲，平均56歲。主要癥狀以反復(fù)便血為主，呈突發(fā)性，間歇性發(fā)作；無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)大便潛血28例，黑便12例；45例患者表現(xiàn)為不同程度頭暈、乏力，8例出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)；無嘔血病史。病史長短不一，最短1年，最長6年。全部未見皮膚血管瘤。血紅蛋白68~98 g/L，平均78.1 g/L。

1.2 診斷與治療 所有病例均行纖維胃鏡檢查，排除上消化道出血；均行纖維結(jié)腸鏡檢查，排除結(jié)腸病變所致出血；結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變者14例，表現(xiàn)為：“黏膜完整，黏膜下可見顯著擴張、迂曲的血管，表面呈暗紅色，平坦或稍微隆起，與周圍組織分界清，表面可伴有糜爛、淺表潰瘍”。

19例行小腸鋇餐造影檢查未發(fā)現(xiàn)異常。出血期Seldinger法右側(cè)股動脈穿刺選擇性胃腸道血管造影。先腹腔干造影檢查胃、十二指腸；再選擇性插入腸系膜上動脈造影檢查小腸及右半結(jié)腸、橫結(jié)腸；最后選擇性插入腸系膜下動脈檢查左半結(jié)腸乙狀結(jié)腸、直腸。腸系膜數(shù)字減影血管造影(DSA)58例，確診腸血管畸形出血58例，證實具體出血動脈后，再進一步對出血分支動脈行超選擇性插管造影，同時置入造影導(dǎo)管作為術(shù)中定位標(biāo)記。

本組急診手術(shù)28例，擇期手術(shù)30例。取腹部正中切口探查胃至結(jié)腸的全消化道腸壁，根據(jù)術(shù)前造影定位找尋病變血管，近端穿刺注入美蘭約5 ml，尋找染色最濃部，病變血管完全結(jié)扎，向上下各約10 cm腸斷切除。

2 結(jié)果

本組58例接受手術(shù)治療。手術(shù)結(jié)果證實：腸血管畸形位于空腸21例、回腸4例，空腸加回腸5例，結(jié)腸者28例。術(shù)中出血50~200 ml，平均76.5 ml，手術(shù)時間80~150 min，平均96.3 min。全部患者術(shù)中均未輸血制品。58例術(shù)后均病理證實為血管畸形。術(shù)后切口感染5例，其余未見嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后住院天數(shù)5~18 d，平均11.3 d。隨訪8年，臨床癥狀緩解者58例，大便隱血陰性55例，復(fù)發(fā)者1例(于術(shù)后5年再次出現(xiàn)血便，血管造影提示新發(fā)病灶予再次手術(shù)切除，術(shù)后2年無復(fù)發(fā))。

3 討論

消化道血管畸形指正常黏膜及黏膜下畸形靜脈和毛細血管所發(fā)生的擴張性病變，77%位于右半結(jié)腸，15%位于空、回腸，其余位于消化道其他部位^［2］。本病臨床多無任何癥狀，可于內(nèi)鏡檢查或血管造影時偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)可出現(xiàn)消化道出血，致大便隱血陽性或者嚴(yán)重者可出現(xiàn)血便、嘔血甚至出現(xiàn)血壓下降等，部分患者表現(xiàn)為慢性失血后貧血的臨床癥狀：頭暈、乏力、腹部不適等。

這些病例往往是經(jīng)過常用檢查手段，而原因仍然未明的消化道出血患者，臨床一般檢查很難確診。外科治療也存在著很大程度的盲目性，術(shù)中找不到病灶，大多根據(jù)腸腔內(nèi)的積血部位，采用盲目切除方法來治療，效果極差。由于本病可呈多發(fā)表現(xiàn)，且出血呈現(xiàn)間歇性，故不可單靠某項或某次檢查，而應(yīng)該仔細檢查，有時甚至反復(fù)檢查盡可能不遺漏病變。高選擇性腸血管造影可以顯示病變部位。對于活動性出血者敏感性可達61%~72%，表現(xiàn)為造影劑向腸腔流入。而對于靜息期敏感性為40%，特異性為100%可表現(xiàn)為典型的血管形態(tài)：靜脈血排空延遲、呈簇的畸形血管，動脈期早期靜脈顯影而出現(xiàn)“雙軌”征^［3］。

本病多見于老年人，且病因不詳，可于消化道呈多發(fā)性，多數(shù)患者無臨床癥狀。故對于無癥狀者勿需治療，對于有癥狀者應(yīng)積極治療。本病不同于門脈高壓引起的消化道出血，一般應(yīng)用止血藥可控制出血。因此對于排除肝病引起的消化道出血患者，如定位診斷不明確，切不可貿(mào)然手術(shù)，以免誤切正常腸段，而術(shù)后出血再發(fā)。治療方法主要有藥物治療，內(nèi)鏡治療，手術(shù)治療。本資料中均以手術(shù)治療，手術(shù)切除病變血管所在腸段，療效確切，本文中復(fù)發(fā)一例。手術(shù)關(guān)鍵在術(shù)前或/和術(shù)中要準(zhǔn)確定位，不要遺漏病變腸段。腸道動靜脈畸形采用超選擇性微導(dǎo)管行血管造影定位和術(shù)中亞甲藍染色定位，以便確定切除病變腸段。本病的診斷中病變部位的準(zhǔn)確定位對于手術(shù)切除病變極為重要，否則易遺漏或誤切病灶，術(shù)后易復(fù)發(fā)。由于腸自然蠕動更加使本病術(shù)前定位困難。由于病變很少發(fā)展到漿膜，剖腹探查亦不能發(fā)現(xiàn)病變。盲目剖腹探查常難以發(fā)現(xiàn)病灶部位，甚至采取盲目手術(shù)而不能切除病灶。本組有2例行盲目手術(shù)（盲目胃大部切除術(shù)和盲目剖腹探查術(shù)）共2次，均未發(fā)現(xiàn)病灶。

總之，腸血管畸形在不明原因消化道出血中占有重要地位。對本病定性診斷困難，定位診斷尤為困難。常需要多種檢查相互結(jié)合。手術(shù)治療為療效確切的治療方法。

參考文獻

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［2］ Gordon FH, Watkinson A,HodgsonH. Vascula rmalformations of the gastrointestinal tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol,2001,15:41-58.

［3］ Nissman SA, Mann BD, Vitvitsky EV, Fyfe BS. Spontaneousnont r auma tic hemope r i t oneum due t o a bl e eding arteriovenous malformation on the serosal surface of the transverse colon: a case report. Am Surg,2002,68:911-912.