方麗萍　孫麗娟

氣性壞疽是厭氧菌感染的一種，是由梭狀芽胞桿菌所致的肌肉壞死或肌炎，因其發(fā)展急劇、預(yù)后嚴(yán)重，此類感染為一種嚴(yán)重大特異性感染。已知梭狀芽胞桿菌有多種，引起本病主要的有產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌等。這類細(xì)菌在人畜糞便與周圍環(huán)境中（特別是泥土中）廣泛存在，故傷后污染此菌的機(jī)會(huì)很多，但發(fā)生感染者不多，因?yàn)檫@類細(xì)菌戰(zhàn)人體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖需具備缺氧環(huán)境。如開(kāi)放性骨折伴有血管損失、擠壓傷伴有深部肌肉損失、扎止血帶時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或者石膏包扎過(guò)緊，鄰近肛周、會(huì)陰部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷等，繼發(fā)此類感染的幾率較高^[1]。主要臨床表現(xiàn)為患部腫脹，產(chǎn)氣，肌肉皮膚由紅腫到發(fā)紫發(fā)黑以致壞死，蔓延快，腐肉惡臭，極易引起嚴(yán)重大毒血癥，危機(jī)生命。本院于2005年7月，收治1例右第一楔骨開(kāi)放性骨折、第Ⅱ跖骨骨折、跖跗關(guān)節(jié)脫位并產(chǎn)氣莢膜梭菌性壞死性筋膜炎。經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員細(xì)致觀察和精心治療護(hù)理，患者痊愈出院，未發(fā)生院內(nèi)交叉感染。

1 病例資料

患者，徐某某，男，45歲，住院號(hào)78749，因右足被車軋傷后疼痛、畸形、流血不止5個(gè)多小時(shí)，于2005年7月10日凌晨3：10就診，接診時(shí)查體：右足畸形、跖跗關(guān)節(jié)脫位，可及反?；顒?dòng)和骨擦感，組織末梢循環(huán)不佳足趾末梢循環(huán)不佳，足背皮膚裂傷長(zhǎng)約10 cm。立即，在連硬麻醉下行清創(chuàng)縫合術(shù)，右第一楔骨復(fù)位固定術(shù)、跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位克氏針固定術(shù)、第Ⅱ跖骨骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后給予抗炎、止血、對(duì)癥治療。7月12日15：00，患者自覺(jué)傷足疼痛，且患者發(fā)熱，體溫39℃。受損皮膚有5 cm×4 cm大小的壞死，剪除壞死皮膚有氣泡溢出，伴有惡臭的腥紅色膿汁，分泌物涂片報(bào)告有革蘭陽(yáng)性粗大桿菌，伴莢膜，考慮為產(chǎn)氣夾膜桿菌感染，隔離患者，積極治療，觀察病情。7月15日右足壞死較重、骨外露。對(duì)癥處理，糾正離子紊亂，輸血和血漿，繼續(xù)觀察病情。7月18日，確診為氣性壞疽，逐于連續(xù)硬膜外麻醉下行清創(chuàng)縫合、chapot關(guān)節(jié)離斷術(shù)，術(shù)中順利。術(shù)后給予抗炎止血對(duì)癥治療，每3 d換藥一次，病情平穩(wěn)。住院第39天，患者右下肢皮膚還有1.0 cm×1.0 cm大小創(chuàng)面未愈合，考慮患者全身一般狀況較好，辦理出院，門(mén)診隨診治療。

2 護(hù)理

2.1 隔離患者，避免交叉感染 由于該病是通過(guò)接觸性傳播，為避免交叉感染，將患者安置在相對(duì)獨(dú)立的隔離單位。工作人員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，進(jìn)入室內(nèi)要穿隔離衣，戴帽子口罩，換藥帶手套，每次接觸患者或患者污物后應(yīng)徹底清洗消毒雙手，患者用過(guò)的器械用2000 mg/L含氯消毒劑（商品名：健之素）浸泡30 min后，用黃色塑料袋密閉封裝，送高壓蒸汽滅菌，包外標(biāo)記專人專用。地面、物體表面每日用500 mg/L健之素擦拭2次?？諝庾贤饩€消毒，2次/d，30 min/次?；颊邆谙落仧o(wú)菌中單，浸濕后立即更換，連同傷口更換下的敷料，用雙層黃色醫(yī)療廢物袋封閉，每日送焚燒爐焚燒?；颊叱鲈汉?，做好終末消毒，房間用2%過(guò)氧乙酸噴霧8 ml/m3，30~60 min被褥用雙層黃色醫(yī)療廢物袋密封送焚燒爐焚燒。截下的肢體告知患者家屬后，用雙層黃色醫(yī)療廢物袋封扎，送焚燒爐焚燒。

2.2 傷口的治療與護(hù)理廣泛的切開(kāi)引流手術(shù)傷口，徹底清除壞死組織，換藥時(shí)使用一次性無(wú)菌中單和防水布鋪于患者傷口下，以免沖洗液污染床單位。 創(chuàng)面用3%過(guò)氧化氫液反復(fù)沖洗，將創(chuàng)面沖洗干凈，之后用艾利克濕敷，并經(jīng)常更換敷料，加罩封閉傷口內(nèi)持續(xù)吹氧，提高傷口局部氧濃度，全身選用敏感抗生素治療。嚴(yán)密觀察傷口局部病情進(jìn)展，隨時(shí)調(diào)整治療方案，及時(shí)果斷作出截肢決定，減少或避免全身中毒癥狀的發(fā)生。

2.3 癥狀護(hù)理

2.3.1 高熱護(hù)理 患者因傷口嚴(yán)重感染，體質(zhì)差，體溫波動(dòng)在38 ℃左右持續(xù)了14 d，高熱時(shí)及時(shí)給予藥物及物理降溫，鼓勵(lì)患者多飲淡鹽水，及時(shí)擦干汗液，密切觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓及尿量，補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，給予高糖、高蛋白易消化飲食，鼓勵(lì)患者多吃蔬菜水果，補(bǔ)充維生素。

2.3.2 疼痛護(hù)理 因傷口創(chuàng)面深，面積大，沖洗藥物的刺激等，換藥時(shí)給患者增加了痛苦，因此換藥前給患者肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物，以減輕患者的恐懼和疼痛，鼓勵(lì)安慰患者，動(dòng)作輕柔，盡量把痛苦降低到最低限度。

2.4 心理護(hù)理 患者因意外事件急診入院，患者原本左足跟就有畸形，現(xiàn)在右足又被汽車軋傷，傷腳能否保住，隔離的孤獨(dú)、疼痛、擔(dān)心對(duì)患者的精神和心理都是極大的壓力。給予患者心理支持，使其獲得安全感和治療疾病的信心，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸影響很大的。因此，護(hù)理人員應(yīng)態(tài)度和藹，主動(dòng)關(guān)心患者，與患者溝通，及時(shí)了解其心里狀態(tài)，協(xié)助采取舒適臥位，給予受壓部位皮膚妥善護(hù)理。通過(guò)暗示，誘導(dǎo)減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。給患者講解配合治療護(hù)理的方法，幫助其正確對(duì)待疾病，對(duì)待人生。及時(shí)幫助解決實(shí)際困難，逐步訓(xùn)練患者的自護(hù)能力。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理 患者因病情決定 ，采取仰臥位時(shí)間居多，在患者床上放一支架，避免傷口局部受壓。患者體質(zhì)較差，睡海綿墊，并制作柔軟棉墊置于患者受壓部位，增加舒適感。污染后方便及時(shí)更換。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高抵抗力；被動(dòng)按摩，改善患者疲勞不適；及時(shí)給予止痛劑，保證患者睡眠；指導(dǎo)患者肺部功能鍛煉，患者肌肉舒縮訓(xùn)練，骨折肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)訓(xùn)練，預(yù)防并發(fā)癥。

4 討論

4.1 對(duì)于碾挫傷伴有嚴(yán)重傷口污染患者，要提高警惕。氣性壞疽是厭氧產(chǎn)氣夾膜桿菌感染的一種肌壞死或肌炎，發(fā)病時(shí)多為混合菌感染，氣性壞疽病情發(fā)展迅速，可伴嚴(yán)重毒血癥，一經(jīng)確診必須就地隔離治療。

4.2 加罩封閉傷口內(nèi)持續(xù)吹氧，提高傷口局部氧濃度，抑制產(chǎn)氣夾膜桿菌生長(zhǎng)及外毒素的產(chǎn)生，進(jìn)而減少壞死組織蔓延，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。因本院當(dāng)時(shí)無(wú)高壓氧艙，所以患肢殘端用無(wú)菌塑料袋制作密封氧倉(cāng)定時(shí)注氧，以提高傷口局部氧濃度，抑制厭氧菌生長(zhǎng)。

4.3 提高醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理水平，便于及時(shí)了解氣性壞疽的病因、病理、臨床表現(xiàn)、治療、護(hù)理以及預(yù)防。此類疾病較罕見(jiàn)，易被忽視，醫(yī)護(hù)人員及早掌握疾病臨床特點(diǎn)，為杜絕院內(nèi)交叉感染發(fā)生，提高治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，起到了積極作用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 吳在德.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003：66.