唐登馨

新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）是指由于圍產(chǎn)期窒息所致腦的缺氧缺血性腦損害^[1],臨床出現(xiàn)一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)，常危及新生兒生命并易造成智能落后及腦癱等后遺癥，是新生兒常見病。

HIE的診斷主要根據(jù)產(chǎn)科病史和生后出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀。影像學輔助檢查目的是進一步明確HIE的病變部位和范圍，確定有無顱內出血和出血類型。臨床上診斷HIE首先要肯定有無顱內器質性病變，再仔細詢問有無足以導致顱內損傷的宮內缺氧缺血和初生窒息病史，最后在除外了其他原因引起的顱內病變后方可診斷HIE?，F(xiàn)將診斷依據(jù)、臨床表現(xiàn)及分度^[2]幾方面闡述如下。

1 診斷標準^[3]

HIE的診斷標準各國不一致。我國于1989年（山東濟南）和1996年杭州曾二次制定（修）訂了新生兒HIE的診斷標準，一直沿用至今。Premer（1999）給HIE的定義pH<7.0,持續(xù)＞5 minApgar評分0～3分，證明有新生兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如驚厥、昏迷、肌力低下，2個或多個器官功能障礙。

2004年新生兒專家長沙會議制定了以下標準。

1.1 臨床表現(xiàn)，同時具備以下四條者可確診，第四條暫不能確定者可作為擬診病例。

1.1.1 有明確的可導致胎兒宮內缺氧的異常產(chǎn)科病史，以及嚴重的胎兒宮內窘迫表現(xiàn)（胎心變慢<100次/min，持續(xù)5 min以上，或羊水呈3度污染），或在分娩過程中有明顯窒息史。1.1.2 出生時有重度窒息，指Apgar評分，1 min<3分，并延續(xù)至5 min時仍≤5分；或出生時臍動脈血氣pH<7.00。

1.1.3 如意識改變（過度興奮、嗜睡、昏迷）；肌張力改變（增高或減弱）；原始反射異常（吸允，擁抱反射減弱或消失）；抽搐，腦干癥狀（呼吸節(jié)律改變）瞳孔改變、對光反射遲鈍或消失。

1.1.4 排除電解質紊亂、顱內出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐以及宮內感染、遺傳等代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。

2 臨床分度

HIE的神經(jīng)癥狀在出生后是變化的，癥狀可逐漸加重，一般于72 h達高峰，隨后逐漸好轉，嚴重者病情可惡化。應對出生3 d內的足月新生兒神經(jīng)癥狀進行仔細的動態(tài)觀察，給予分度，見表1。

3 輔助檢查

可協(xié)助臨床了解HIE時腦功能和結構的變化及明確HIE的神經(jīng)病理類型，有助于對病情的判斷，作為估計預后的參考。不作為診斷的必備條件。

3.1 腦電圖 在生后一周內檢查。表現(xiàn)為腦電活動延遲（落后于實際胎齡）異常放電，缺乏變異，背景活動異常（以低電壓和爆發(fā)抑制為主）等。

3.2 B超 可在HIE病程早期了解腦水腫、腦室內出血、基底核、丘腦損傷和腦動脈梗死等HIE的病變類型。B超具有可床旁動態(tài)檢查，無放射性損害，費用較低等優(yōu)點。但需要有經(jīng)驗者操作方可做出正確診斷。

3.3 CT 待患兒生命體征穩(wěn)定后檢查，一般以生后4～7 d為宜。腦水腫時，可見腦實質呈彌漫性低密度影伴腦室變窄；基底核和丘腦損傷時呈雙側對稱性高密度影；腦梗死表現(xiàn)為相應供血區(qū)呈低密度影。有病變者3～4周后宜復查，要排除與新生兒腦發(fā)育過程有關的正常的低密度現(xiàn)象。CT圖像清晰，價格適中。但不能做床旁檢查，且有一定量的放射線。

3.4 MRI對HIE病變性質與程度評介方面優(yōu)于CT，對矢狀竇區(qū)和基底核損傷的診斷尤為敏感，條件具備時可進行檢查。MRI可多軸面成像，分辨率高，無放射性損害，但檢查所需時間長、噪聲的大、費用高。我院目前尚無MRI大型設備，因此不作為首選的輔助檢查協(xié)診。

3.5 CT掃描在HIE診斷與預后判斷中應注意^[4]：①近年來國內提出腦白質低密度的CT值≤18 Hu為低密度，不同胎齡的新生兒在腦CT圖像中存在著與發(fā)育有關的正常低密度現(xiàn)象，早產(chǎn)兒表現(xiàn)為雙側額葉和枕葉，足月兒表現(xiàn)在額葉，生后2個月才基本消失。原因是不成熟腦的含水高，腦髓質化不完全，缺乏髓鞘形成。再說并非每臺CT機都符合該標準，在調試過程中可能會有差異。因此CT診斷HIE之前，先要確定所用CT掃描正常新生兒腦白質低密度的CT值（x±s）平均數(shù)減去2個標準差即為白質低密度的CT值；②HIE的診斷以臨床為主，無圍產(chǎn)缺氧因素和臨床表現(xiàn)，光憑CT低密度改變不能輕易診斷HIE；③生后3～12 dCT掃描不能完全評估腦損害，需要動態(tài)觀察，觀察HIE主要病理改變需要在發(fā)病3～4周；④早產(chǎn)兒評估白質低密度宜在糾正年齡40周時；⑤白質低密度范圍、程度（CT值）及皮質低密度改變三者結合起來，才能更準確、客觀地評價缺氧缺血損害的CT診斷。

總之，對于HIE的診斷，必須謹慎綜合上述條件，臨床上有明確的可導致胎兒宮內缺氧缺血的異常產(chǎn)科病史如臍帶繞頸、繞身、過短、打結等，前置胎盤或胎盤早期剝離，孕婦有嚴重妊高癥，以及產(chǎn)程延長尤其第二產(chǎn)程延長等。或有重度窒息兒、明顯宮內窘迫史、生后數(shù)小時內出現(xiàn)神經(jīng)癥狀者，應考慮HIE的診斷。

參 考 文 獻

［1］ 韓玉昆.新生兒缺血缺氧性腦病.臨床薈萃，2005，20（17）：985.

［2］ 中華醫(yī)學會兒科分會新生兒學組.新生兒缺氧缺血性腦病的診斷依據(jù)與臨床分度.中華兒科雜志，2005，35（2）：99-100.

［3］ 中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組.新生兒缺氧缺血性腦病診斷標準.中國當代兒科雜志，2005，7（2）：97-98.

［4］ 虞人杰.新生兒缺氧缺血性腦病臨床及CT診斷中存在的問題.中國實用兒科雜志，2000，15（6）：340.