邢永國　孟偉英　王純興

【摘要】 目的 探討遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的診斷及治療。 方法 回顧分析61例外傷性顱內(nèi)血腫的臨床及影像學(xué)資料。結(jié)果 良好47例，重殘8例，死亡6例。 結(jié)論 對遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫高?；颊邍?yán)密觀察病情變化，及時做出診斷和處理，是降低致殘率和死亡率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷;顱內(nèi)血腫;遲發(fā)性;診斷及治療

隨著CT的廣泛普及和應(yīng)用，遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的診斷越來越得到臨床神經(jīng)外科醫(yī)師的重視，本研究收集了安陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科1998年4月至 2007年4月收治的的遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫61例，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收治患者61例，其中男44例，女17例，年齡10～82歲，平均52歲。致傷原因：車禍傷42例，摔傷13例，硬物擊傷6例。入院時GCS評分：13～15分8例，9～12分21例，3～8分32例。臨床表現(xiàn)：傷后昏迷不醒者53例，其中意識障礙進(jìn)行性加重者46例，合并嘔吐者38例，躁動不安者23例。

1.2 影像學(xué)資料 傷后均行頭顱CT檢查。首次檢查于傷后6 h內(nèi)，結(jié)果正常6例，腦挫裂傷30例，單純蛛網(wǎng)膜下腔出血15例，硬膜下血腫6例，硬膜外血腫4例，并顱骨骨折11例，顱底骨折并腦脊液漏7例。發(fā)現(xiàn)時間，傷后或術(shù)后6 h 23例，6～24 h 18例，24～48 h 14例，3～7 d 6例(4例院外轉(zhuǎn)入)；其中14例為術(shù)后6 h～3 d發(fā)現(xiàn)。出血部位：腦內(nèi)血腫42例（額部18例，顳部20例，頂部4例，枕部1例），硬膜下血腫10例，硬膜外血腫8例。受力點(diǎn)與血腫的關(guān)系：沖擊傷14例，對沖傷47例。

2 結(jié)果

手術(shù)清除血腫29例，合并去骨瓣減壓21例，保守治療32例。結(jié)果良好47例，重殘8例，死亡6例。

3 討論

遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的概念幾經(jīng)修改，現(xiàn)定義為：顱腦損傷后經(jīng)再次影像學(xué)檢查（CT、MRI、DSA等）或手術(shù)證實(shí)，于首次CT掃描無血腫的部位出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫，或?yàn)樵倭砍鲅帞U(kuò)大形成血腫，多為腦內(nèi)血腫，也可為硬膜下、硬膜外或多發(fā)血腫^[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的發(fā)生率介于1.37%～7.4%，死亡率25%～55%^[2]。本組發(fā)現(xiàn)率達(dá)20.7%（61/295），可能與CT較前普及有關(guān)；死亡率9.8%，與近年來，提高對此，疾病的認(rèn)識，早期診斷，及時治療有關(guān)。

3.1 發(fā)生機(jī)制 目前認(rèn)為遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的形成與下列因素有關(guān)：①腦損傷局部二氧化碳蓄積，引起局部腦血管擴(kuò)張，進(jìn)一步促使血管出血；②血管痙攣引起局部腦缺血，腦組織壞死，腦血管破裂出血；③腦損傷后釋放酶的代謝產(chǎn)物，損傷血管壁引起出血；④也有人認(rèn)為與外傷后彌漫性血管內(nèi)凝血和纖維蛋白溶解有關(guān)^[3]；⑤老年人多有血管硬化，血管脆性增加，較年輕人易出現(xiàn)血管破裂，及常有不同程度的腦血管萎縮，外傷（特別是減速傷）時，腦實(shí)質(zhì)在較為寬敞的顱腔內(nèi)沖撞，更易致對沖傷損傷^[4]，⑥清除一側(cè)幕上巨大血腫后，或去骨瓣減壓后，或僅使用甘露醇后，使顱內(nèi)壓急劇下降，非手術(shù)區(qū)腦組織壓力和已損傷血管的血管外壓力降低，從而引起手術(shù)遠(yuǎn)膈部位硬膜與顱骨內(nèi)板的分離（特別是合并顱骨骨折者），或腦組織過度向手術(shù)區(qū)移位使橋靜脈撕裂而引起的硬膜外或硬膜下血腫。本組7例硬膜外血腫均有顱骨骨折；⑦傷后腦水腫、低血壓等使傷后存在的出血源隱蔽，當(dāng)恢復(fù)血容量，血壓回升或采用脫水劑及過度通氣降低顱內(nèi)壓，可能增加靜脈滲血的傾向或出血源出血，形成遲發(fā)性血腫。

3.2 早期診斷 遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫具有隱蔽性和遷延性等特點(diǎn)。早期診斷，及時治療，是治療關(guān)鍵；而當(dāng)出現(xiàn)腦損害時，其致殘率和死亡率極高。本組8例重殘、6例死亡病例中，初2例原發(fā)腦損傷較重外，12例均與發(fā)現(xiàn)晚有關(guān)。綜合分析本組資料，筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)有助于較早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫：①早期臨床表現(xiàn)：a.意識障礙加重（GCS評分下降≥2分）；b.劇烈頭疼、嘔吐頻繁或出現(xiàn)新的陽性定位體征者；c.煩躁不安及血壓升高和脈搏減慢、呼吸深慢等顱高壓征象明顯而不能用原CT解釋者；d.當(dāng)顱內(nèi)血腫清除后或減壓后，病情無好轉(zhuǎn)或惡化，不能為原有損傷解釋者。②影像學(xué)表現(xiàn)：a.外傷后首次CT提示有點(diǎn)狀高密度影，尤其為對沖性損傷者；b.外傷后首次CT提示外側(cè)裂、腦溝、腦池積血影像或變窄、消失者；c.合并顱骨骨折者。③查頭顱CT時機(jī)。筆者認(rèn)為常規(guī)于傷后或術(shù)后24 h（傷后立即CT掃描的顱腦損傷患者最好傷后6~7 h復(fù)查）、3 d、7 d復(fù)查CT，有特殊情況隨時復(fù)查CT，有助于早期發(fā)現(xiàn)及時治療。④高齡患者因有腦萎縮，顱腔代償容積大，且年老者耐受性強(qiáng)，只有當(dāng)顱內(nèi)血腫較大時，才可能出現(xiàn)癥狀，但往往為時已晚，應(yīng)提高警惕，嚴(yán)密觀察病情變化。⑤凝血功能檢查異常者，應(yīng)視為高?；颊摺?/p>

3.3 治療 基本同于顱內(nèi)血腫的治療原則需特別提出的是，除考慮血腫外，應(yīng)充分考慮腦挫裂傷及腦水腫情況，積極手術(shù)治療，對沖性損傷并遲發(fā)血腫，一定要充分減壓，甚至可切除一些亞功能區(qū)腦組織，達(dá)到充分減壓的目的，提高生存率，降低致殘率。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 梁玉敏，趙明珠.遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的診治進(jìn)展. 中國臨床神經(jīng)外科雜志,2001,6（2）：126.

［2］ 高立達(dá). 腦內(nèi)血腫//王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).武漢湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:338-339.

［3］ 吳承遠(yuǎn). 單寶昌.遲發(fā)性腦內(nèi)血腫//吳承遠(yuǎn). 劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2001，3（1）：176.

［4］ 林其昌，林少華，陳經(jīng)康.中老年遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫151例臨床分析，中國臨床神經(jīng)外科雜志，2003，8（3）：194.