[摘要] 目的 探索一種兒童股骨轉子部骨折的新術式。方法 選取年齡3～14歲、股骨轉子部骨折患者，手術取前外側入路暴露骨折部位，骨折復位后于轉子部及股骨干上端前側放置適當塑形后的T型鋼板，由前向后用5～7枚螺釘加壓固定，術后髖人字石膏固定患肢2個月。結果 術后拍片示骨折復位及固定良好且螺釘未傷及骺板，隨訪所有11例患者術后骨折愈合及肢體功能恢復順利。結論 前側塑形鋼板固定是兒童股骨轉子部骨折手術治療的理想選擇。

[關鍵詞] 股骨轉子部骨折/兒童; 塑形鋼板

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-47-02

Internal Fixation with Modified Steel Plate from Anterior Approach for Subtrochanteric Femoral Fractures in Children

DING Xingpo WAN Fuan WANG Zhaoyin ZHANG Baofen

Luoyang Orthopedic Hospital，Luoyang，Henan 471000，China

[Abstract] ObjectiveTo discuss a new operative technique for subtrochanteric fractures of the femur in children. MethodsEleven children with subtrochanteric femoral fractures，aged from 3 to 14 years old，were treated surgically. In the course of operation，after reduction of fracture，the modified T-type steel plate was placed in the subtrochanteric femoral and the front side of femoral shaft top to fix fracture，followed by external fixation with manshaped hip spica cast. ResultsThe ideal reduction fixation was confirmed by postreduction film and all of the 11 cases recovered well in fractures and limb functions which were found by following up for 3 months to 5 years. ConclusionThe reduction and internal fixation of subtrochanteric femoral fractures by modified steel plate from anterior approach is a desirable operation technique.

[Key Words]Subtrochanteric femoral fractures; Children; Modified steel plate

兒童股骨轉子部骨折(包括股骨頸基底部骨折、轉子間骨折和轉子下骨折等)在臨床上并不少見。由于兒童骨骼發(fā)育及創(chuàng)傷的特點造成該處骨折閉合復位及固定困難，而手術治療又無合適術式及恰當的內固定材料，且容易造成股骨頭及轉子部骨骺損傷。我科從臨床實踐中總結出一種實用性較強的手術方法并改進了固定材料，采用轉子部前側塑形鋼板固定的術式進行治療，于 2004年2月～2009年2月共治療該病11例，隨訪時間3個月～5年，效果滿意?，F將該治療方法報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組共11例，男7例，女4例。年齡3～14歲(平均6歲3個月)。受傷原因:高處墜傷5例、摔傷2例、車禍4例。臨床表現均為患肢疼痛、畸形、不能活動等，查體均有患肢屈曲、短縮等典型表現，其中3例為全身多發(fā)骨折。患者均為閉合性骨折，其中轉子下骨折6例，轉子間骨折3例，股骨頸基底部骨折2例。X線片顯示骨折錯位明顯，近折端均有不同程度的屈曲、外展、外旋移位。

1.2 手術方法

采用股骨轉子部前外側入路、塑形鋼板于股骨頸和轉子部前側固定。具體步驟:取轉子部前方入路，切開皮膚、皮下及闊肌膜張肌外側緣，將股直肌牽向內側，切斷前側一部分股外側肌起點并向后側牽開，骨膜下分離并暴露骨折端(必要時推開前側部分關節(jié)囊使暴露清楚)。復位骨折滿意后，將成人橈骨遠端T型解剖板適當塑型、修剪以符合轉子部頸干角的形態(tài)，然后將其橫過轉子間線放置于股骨頸基底部和股骨干近端前方，據情近端可用2～3枚松質骨螺釘由前垂直向后固定(避免損傷股骨頭骺板和骨骺)，遠折端置3～4枚皮質骨螺釘固定。逐層關閉切口，髖人字石膏固定患肢于屈髖屈膝及髖外展15°位。據骨折愈合情況約2個月后拆除石膏功能鍛煉、半年左右取內固定。

1.3 療效評價

骨折術后恢復情況按Harris評分進行評價，即疼痛占44分，功能47分，畸形4分，關節(jié)活動5分，總分為100分。獲100～90分者為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差[1]。

2 結果

隨訪3個月～5年(平均17個月)，所有11例患者經手術治療全部達到解剖復位，術后骨折愈合及下肢功能恢復情況良好，無手術并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生，療效滿意，按Harris評分標準，獲優(yōu)9例、良2例。

3 典型病例

患者徐某，女，5歲，因車禍致左股骨轉子間骨折于2005年3月30日入院。查體:左大腿屈曲、短縮，大腿上段異常膨隆、可查及明顯異?；顒雍凸遣烈?。X線片顯示左股骨轉子間橫斷骨折，近端向前、外移位并明顯旋轉，遠折端向后、向外錯位約2/3，兩折端向外側成角約30°。入院時病情相對平穩(wěn)，家長選擇手術治療，予行左股骨轉子間骨折切開復位T型鋼板內固定手術，具體手術步驟如上述。術后3個月復查顯示骨折愈合理想后開始功能鍛煉，術后半年肢體功能完全恢復(Harris評分100)，手術取出內固定鋼板(圖1～3)。

4 討論

輕度移位、成角的兒童股骨轉子部骨折早期即可形成骨痂而很快達到斷端的堅固愈合，加上兒童股骨干自身有一定的自然矯正能力，所以一般來說用手術方法追求解剖復位是不必要的，傳統(tǒng)上采用牽引和繼之髖人字石膏固定等保守治療方法即可達到理想療效。但常用的牽引方法如Thomas架骨牽引、Hamilton Russell牽引等存在不少缺點和可能的嚴重并發(fā)癥，如皮膚壞死、缺血性肌攣縮、牽引針孔感染、容易過牽或牽引力量不夠、成角或旋轉移位難以理想糾正以及臥床護理任務重等[2]。故對于一些特殊類型的病人(如多發(fā)性骨折、病理性骨折以及皮膚條件較差等不適于牽引或保守治療的患者)來說，手術仍然是可選的較好治療方法。雖然多大年齡以上的小兒可適用內固定目前并未定論，但文獻顯示國內外已有不少使用各種內固定方法治療兒童股骨轉子部骨折成功的報道[3-5]，Craig等[6]通過回顧文獻甚至發(fā)現采用手術治療的療效滿意度(70%～80%)要明顯大于保守治療的療效滿意度(56%)。

由于股骨大、小粗隆及股骨頭處的骨骺15～17歲左右方始融合，故小兒股骨轉子部骨折手術復位內固定有造成局部骨骺損傷或加重原其原有損傷的風險。如髓內釘或角度鋼板等內固定方法除了感染風險外，尚有損傷大轉子骨骺造成骨發(fā)育紊亂、長腿畸形、髖外翻、股骨頭壞死或發(fā)育不良等可能。

我們從小兒骨科的臨床治療需要出發(fā)，根據小兒解剖生理特點和不同患者具體病情，對有適應證的3～14歲兒童患者病例進行手術治療。本文所述的轉子部前側入路并塑形鋼板固定轉子部骨折的術式符合股骨轉子部的解剖和生物力學特點，不僅可最大程度地降低手術對轉子部附近的骨骺特別是股骨頭骨骺和骺板的影響，適用于各型穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型骨折。由于轉子部的解剖學特點，目前市場上并無合適的適于轉子部前側的內固定材料可用。我們創(chuàng)新性地將成人橈骨遠端T型解剖板加以改造，使之與轉子部前側的頸干角和前傾角相適應后以松質骨拉力螺釘強化固定，使骨折局部獲得了牢靠的立體固定。同時，我們所采用的前外側入路也有其暴露簡單、視野清晰等優(yōu)點，實踐證明手術效果滿意。該手術適用于皮膚和軟組織條件差、復合內臟損傷、陳舊骨折畸形愈合多發(fā)性骨折、病理性骨折以及其他不適于長期牽引或保守治療等兒童患者，避免了其長期臥床可能造成的多種并發(fā)癥。

需要注意的問題:(1)術前要充分準備各型各尺寸的T型板材以備術中靈活選用;(2)由于轉子局部多為松質骨，故要強調使用松質骨螺釘加壓固定;(3)術后要強調石膏外固定的重要性，以補充鋼板的強度和對抗強大的內收肌群拉力，防止向后或向外成角。當然，本固定方法尚有相對創(chuàng)傷較大、需要塑型改造內固定材料和依賴石膏外的輔助外固定等不足之處，有待于進一步完善。

[參考文獻]

[1] Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg(Am)，1969，51(4):737-755.

[2] 吉士俊，潘少川，王繼孟. 小兒骨科學[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:553-556.

[3] 趙楷生，朱冬承，龐施義，等. 兒童股骨轉子部骨折的治療[J]. 骨與關節(jié)損傷雜志，1999，14(5):340.

[4] Segal LS. Custom 95 degree condylar blade plate for pediatric subtrochanteric femur fractures[J]. Orthopedics，2000，23(2):103-107.

[5] Metaizeau JP. Stable elastic intramedullary nailing for fractures of the femur in children[J]. J Bone Joint Surg Br，2004，86(7):954-957.

[6] Craig NJ，Maffulli N. Subtrochanteric fractures:current management options[J]. Disabil Rehabil，2005，27(18-19):1181-1190.

(收稿日期:2009-03-30)