[摘要] 目的 探討并分析以精神障礙為首發(fā)癥狀的結(jié)核性腦膜炎。方法 回顧性分析了近年來收治的以精神障礙為首發(fā)癥狀的結(jié)核性腦膜炎16例，分析其首發(fā)癥狀，誤診疾病類型，治療及預后。結(jié)果 16例病例年齡為14～35歲，首發(fā)癥狀10例表現(xiàn)為興奮，多動煩躁，6例表現(xiàn)為精神萎靡;4例誤診為精神分裂癥，3例病毒性腦炎，2例細菌性腦膜炎，1例癔癥，誤診率62.5%。治療后15例臨床治愈，1例并發(fā)腦積水。結(jié)論 結(jié)核性腦膜炎在青海地區(qū)較為常見，其臨床癥狀也多種多樣，故以精神障礙為首發(fā)癥狀的病例在臨床上需排除結(jié)核性腦膜炎可能。

[關鍵詞] 結(jié)核性腦膜炎; 精神障礙; 首發(fā)癥狀

[中圖分類號] R529.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-173-02

結(jié)核性腦膜炎時由于大腦損害部位廣泛，臨床表現(xiàn)復雜多樣且無特異性、雖常伴有精神癥狀，但純以精神障礙為首發(fā)癥狀的卻較少見，因而更容易造成誤診[1]?，F(xiàn)將我院近年來以精神障礙為首發(fā)癥狀的結(jié)核性腦膜炎16例報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2002年6月～2007年10月來我院就診的16例病例，年齡最大的35歲，最小的14歲。其中男性9例，女性7例。所有病例均完成治療一年后復診。

1.2 診斷標準[2]

①有結(jié)核病史、結(jié)核病接觸史或發(fā)現(xiàn)顱外結(jié)核病灶;②有發(fā)熱、頭痛、嘔吐，腦膜刺激征陽性等臨床表現(xiàn);③皮膚PPD試驗陽性，腦脊液(CSF)符合結(jié)核性改變等;④CT或MRI顯示基底池滲出、可發(fā)現(xiàn)腦結(jié)核瘤或腦積水、腦梗死等繼發(fā)病變;⑤抗結(jié)核治療有效;⑥除外其他顱內(nèi)病變;⑦CSF涂片查見(手術獲取病理標本)抗酸桿菌及病理顯示結(jié)核樣改變。具備第⑦或⑤⑥兩條、有或無①②③④條者可確診。

1.3 治療方法

異煙肼(0.5～0.6g口服1日1次)，利福平(0.45g口服1日1次)，吡嗪酰胺(0.5g口服1日3次)，鏈霉素(0.75g肌肉注射1日1次)或乙胺丁醇(0.75g口服1日1次)四聯(lián)抗結(jié)核治療，必要時聯(lián)用小劑量抗精神癥狀藥物。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

入院后均進行了頭顱CT、胸片檢查未發(fā)現(xiàn)異常。16例腦脊液檢查除1例白細胞計數(shù)升高720×106/L外，其他各項正常。15例腦脊液均正常。未發(fā)現(xiàn)其他肺外結(jié)核病史。

2.2 首發(fā)癥狀

急性起病，無結(jié)核中毒癥狀，無頭痛、嘔吐、腦膜刺激征。10例表現(xiàn)為表情欣快、情緒不穩(wěn)、易哭易笑、煩躁、多動多語、幻覺、錯覺、恐懼。6例表現(xiàn)為精神萎靡、表情淡漠、少言懶動、偶有胡言亂語、答非所問。所有病例均存在時間、地點、人物定向障礙;記憶力、計算力下降。神經(jīng)系統(tǒng)檢體未發(fā)現(xiàn)明顯陽性體癥。

2.3 誤診情況

入院后4例誤診為精神分裂癥，3例病前有“感冒”病史而診斷為病毒性腦炎，2例腦脊液細胞數(shù)增高而診斷為細菌性腦膜炎，1例因有精神因素而診斷為癔癥，誤診率達62.5%。

2.4 確診情況

所有16例患者最后均確診為結(jié)核性腦膜炎。確診時間最短的6d，最長的27d。

2.5 治療及預后

一年后復診，15例治愈，1例并發(fā)腦積水。

3 討論

結(jié)核性腦膜炎(Tuberculous meningitis)是一種由結(jié)核桿菌引起的顱內(nèi)感染性疾病，常伴發(fā)于身體其他部位的原發(fā)性結(jié)核感染。病理表現(xiàn)為腦膜廣泛性炎性反應，蛛網(wǎng)膜下腔及腦室內(nèi)大量濃稠炎性滲出，腦膜增厚粘連，壓迫顱神經(jīng)及阻塞腦脊液循環(huán)通路，引起腦積水和顱內(nèi)壓增高[1]。結(jié)核性腦膜炎是一種嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、病死率及致殘率均較高[3]，而早期診治是降低病死率、致殘率的關鍵。

典型結(jié)核性腦膜炎一般診斷不難，非典型結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙患者因結(jié)核癥狀不明顯，且常伴有明顯的精神癥狀，故臨床上應注意鑒別診斷[3]。以精神障礙為首發(fā)癥狀的結(jié)核性腦膜炎特點為腦膜炎的癥狀輕微或缺如;表現(xiàn)出特殊的癥狀(如本組純以精神癥狀為主癥);腦脊液改變不典型(本組入院時除一例腦脊液白細胞數(shù)增高外，15例腦脊液檢查均正常);對其早期診斷往往比較困難，極易被誤診為精神分裂癥、細菌性腦膜炎、病毒性腦炎、癔癥等。

由于近年來結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病有明顯增高趨勢，特別是在邊遠貧困地區(qū)(如農(nóng)、牧區(qū))發(fā)病率較高，應保持高度警惕，要認識到結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)的多樣性及非特異性，充分認識到在結(jié)核性腦膜炎的早期即可出現(xiàn)腦實質(zhì)的損害而出現(xiàn)相應癥狀，特別是精神癥狀。故遇到以精神障礙為首發(fā)癥狀的病人在診斷時首先需要排除精神分裂癥、癔癥等精神科疾患。注意二者診斷前均應排除器質(zhì)性病變，之后也必須與結(jié)核性腦膜炎進行鑒別。所以在診治過程中應詳細詢問病史、家族史，觀察臨床細微的癥狀和不明顯的體征，仔細尋找自然結(jié)核菌感染的依據(jù)如接觸史和肺及其他部位結(jié)核病灶。

影像學診斷在結(jié)核性腦膜炎中具有較強的優(yōu)勢，但不能因頭顱CT正常而過早否認結(jié)核性腦膜炎，要多次復查且一定要做增強掃描。頭顱增強掃描對結(jié)核性腦膜炎幫助很大;其陽性率達90%在影像學上可出現(xiàn)腦實質(zhì)粟粒樣結(jié)節(jié)、腦膜、腦底各池、腦裂強化、腦水腫、結(jié)核球、腦梗死等各種表現(xiàn);以腦積水最為常見;可為結(jié)核性腦膜炎提供有利的診斷依據(jù)[4]。

提高結(jié)核性腦膜炎的腦脊液不典型改變的認識，不過多依賴糖和氯化物的變化來診斷結(jié)核性腦膜炎而忽視腦脊液細胞學分類的特征性變化;腦脊液的白細胞數(shù)和分類往往與結(jié)核性腦膜炎的病期及病程有一定關系，在結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病早期、漿液型或腦炎型時，白細胞增高不明顯，可在100×106/L以下，個別在50以下。若為急性進展或腦膜上的小結(jié)節(jié)破潰大量結(jié)核桿菌短期內(nèi)進入蛛網(wǎng)膜下腔會造成白細胞顯著升高，但一般為短期現(xiàn)象，以后會逐漸降低，且經(jīng)治療后淋巴細胞百分比逐漸上升。在細菌性腦膜炎、病毒性腦炎經(jīng)正規(guī)抗炎、抗病毒治療后，腦脊液淋巴細胞及中性粒細胞百分比變化不明顯即中性粒細胞無明顯下降趨勢時結(jié)合臨床應考慮為結(jié)核性腦膜炎。

在結(jié)核性腦膜炎的診斷中還應當注意濫用氨基糖甙類或喹諾酮類抗生素，這種單一應用二線抗結(jié)核藥有導致PPD試驗陰性使原有癥狀復雜化，而掩蓋癥狀的可能。雖既往認為結(jié)核性腦膜炎常緩慢起病，但近年來急性起病者逐漸增多，本組16例起病均未超過1周，故不應以起病急而過早否認結(jié)核性腦膜炎。對可疑病例應要反復多次行腦脊液檢查;對一時無法確診者視病需要酌情行診斷性抗結(jié)核治療，由于耐藥菌增加故治療時要遵循抗結(jié)核治療原則，且療程至少達一月，而不能按一般認為2周無效時，可排除結(jié)核性腦膜炎的診斷[5]。

本組資料顯示非典型結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙在明確診斷或診斷性給予早期、足量、聯(lián)合、全程、規(guī)律的抗結(jié)核治療，并聯(lián)用小劑量抗精神癥狀藥物后，患者精神癥狀完全消失。

[參考文獻]

[1] Thurtell MJ，Keed AB，Yan M，et al. Tuberculous cranial pachymeningitis.[J]. Neurology，2007，68(4):298-300.

[2] 全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查技術指導組. 第4次全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(1):3-7.

[3] 閆世明，韓利軍. 結(jié)核性腦膜炎的診斷與治療[J]. 傳染病信息，2007， 20(1):15-21.

[4] Ranjan P，Kalita J，Misra UK. Serial study of clinical and CT changes in tuberculous meningitis[J]. Neuroradiology，2003，45(5):277-82.

[5] 段宇峰，段暉. 非典型結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙36例臨床分析[J].臨床心身疾病雜志，2006，1(12):56-57.

(收稿日期:2009-05-12)