[摘要] 目的 探討未婚和有生育要求的輸卵管妊娠患者86例保守治療效果。方法 回顧分析輸卵管妊娠患者86例保守治療的資料，隨機分為MTX(A組)和米非司酮聯(lián)合MTX(B組)。觀察兩組治療效果、治療前和治療后血HCG值、附件區(qū)包塊縮小至消失的天數(shù)、陰道流血天數(shù)、再孕率。結(jié)果 米非司酮聯(lián)合MTX治療效果明顯優(yōu)于MTX，痊愈率達58.1%。以上各項指標米非司酮聯(lián)合MTX也均明顯優(yōu)于MTX，總有效率81.4%。結(jié)論 輸卵管妊娠保守治療效果滿意。

[關(guān)鍵詞] 輸卵管妊娠; 保守治療; 甲氨蝶呤; 米非司酮

[中圖分類號] R714.22 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-154-02

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約1%，是孕產(chǎn)婦主要死亡的原因之一，以輸卵管妊娠最常見[1]。過去常以手術(shù)治療為主，隨著早期診斷技術(shù)的提高，治療方法較多，如期待療法、藥物療法、手術(shù)治療。但對未婚和有生育要求的年輕女性患者輸卵管妊娠的治療越來越受關(guān)注。我院對86例未婚和有生育要求的輸卵管妊娠年輕患者采用甲氨蝶呤(以下簡稱MTX)、米非司酮聯(lián)合MTX兩種方法保守治療，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002~2008年我院共收治86例未婚和有生育要求的輸卵管妊娠年輕患者，年齡19~40歲，孕周5~10周，產(chǎn)次0~2次。據(jù)詳細詢問病史、臨床表現(xiàn)、結(jié)合婦科查體及陰道超聲、后穹隆穿刺、診刮送病理等確診。將86例患者隨機分為兩組:MTX(A組)43人、米非司酮聯(lián)合MTX(B組)43人。兩組年齡、孕周、產(chǎn)次均無差異性。

1.2 保守治療的指征

(1)生命體征穩(wěn)定，腹腔無明顯內(nèi)出血或少量腹腔內(nèi)出血;(2)彩超提示一側(cè)附件區(qū)包塊(混合性團塊)<4cm?；颊哂猩蠡蛭椿椤?3)血HCG<2000IU/L;尿HCG陽性或弱陽性。(4)肝腎功能正常。(5)無米非司酮、MTX藥物的禁忌證。(6)病人及家屬知情同意下藥物保守治療。(7)向家屬及患者說明保守治療的危險性。

1.3 方法

A組單次肌注MTX 50mg，B組服用米非司酮150mg，首次100mg，次日50mg。服藥第一天同時單次肌注MTX 50mg。兩組每周據(jù)病情變化再重復用藥。

1.4 療效判定標準

痊愈:臨床癥狀消失;血HCG<100IU/L;附件區(qū)包塊<1cm;無陰道流血。顯效:臨床癥狀緩解;血HCG下降，但>100IU/L;附件區(qū)包塊縮小但>1cm;陰道流血有少量出血。無效:下腹疼痛加劇內(nèi)出血增加;陰道流血仍持續(xù)。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用χ2 和t檢驗，P<0.05 為差異有顯著性，P<0.01差異有非常顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

B組痊愈率58.1%，總有效率81.4%。B組明顯優(yōu)于A組差異有顯著性(P<0.01)，見表1。

2.2 兩組治療前血HCG值及治療后血HCG值下降至正常的時間、附件區(qū)包塊縮小至消失的天數(shù)及陰道流血天數(shù)比較

兩組治療前血HCG值無明顯差異(P>0.05)，治療后血HCG值下降至正常的時間B組明顯下降優(yōu)于A組差異有顯著性(P<0.01)。附件區(qū)包塊縮小至消失的天數(shù)及陰道流血天數(shù)比較 B組明顯優(yōu)于A組，兩組差異有顯著性(P<0.05，P<0.01)，見表2。

2.3 兩組用MTX總量及再孕率比較

A組用MTX總量50~150mg 30例，占69.8%。再孕率26例，占60.5%。B組用MTX總量50~150mg 29例，占67.4%。再孕率36例，占83.7%。總之，米非司酮聯(lián)合MTX(B組)以上各項指標均明顯優(yōu)于MTX(A組)。

3 討論

兩組藥物的作用機理:MTX為抗代謝藥物，可與二氫葉酸還原酶結(jié)合，干擾DNA合成，滋養(yǎng)細胞對MTX高度敏感，用藥后滋養(yǎng)細胞生長受限，胚胎停止發(fā)育。米非司酮是一種強效的抗孕激素藥物，在分子水平與內(nèi)源性孕酮競爭結(jié)合受體，產(chǎn)生較強的抗孕酮作用，使妊娠絨毛組織及蛻膜變形，釋放內(nèi)源性前列腺素，導致LH下降，黃體萎縮從而使依賴黃體發(fā)育的胚胎死亡[2]。

米非司酮是一種受體水平的新型抗孕酮藥物，通過凋亡基因fas與fasl轉(zhuǎn)錄及翻譯途徑介導，調(diào)節(jié)凋亡基因BAX表達增加，從而促進絨毛合體滋養(yǎng)細胞、蛻膜間質(zhì)、腺上皮細胞的凋亡。因而米非司酮聯(lián)合MTX雙重阻斷胚胎發(fā)育。

隨著輸卵管妊娠的不斷增加，保守治療廣泛應用，現(xiàn)代診斷技術(shù)血HCG測定方法靈敏的增強及經(jīng)陰彩超診斷的提高，兩者結(jié)合對輸卵管妊娠早期診斷確診率高，為保守治療提供了很好的機會，也最大限度地保全患者的生育功能，適用于年輕而有生育要求的婦女。對保守治療的效果評價也具有重要意義。近年來有報道采用抗腫瘤藥殺胚保守治療成功率高和再孕率高[3]。本組資料顯示，米非司酮聯(lián)合MTX組痊愈率58.1%;再孕率36例，占83.7%，與報道基本一致。附件區(qū)包塊縮小至消失的天數(shù)和陰道出血天數(shù)也明顯優(yōu)于MTX組。米非司酮聯(lián)合MTX雙重阻斷胚胎發(fā)育，總之，米非司酮聯(lián)合MTX治療輸卵管妊娠是一種安全、有效、治愈率高的好方法。

本組資料應用米非司酮聯(lián)合MTX保守成功的標準，經(jīng)保守治療后的病情穩(wěn)定，腹痛緩解或消失，重要的是血HCG值下降，尿HCG轉(zhuǎn)陰，彩超監(jiān)測治療后血HCG值縮小或消失，提示胚胎死亡，即經(jīng)保守治療成功。保守治療過程中必須嚴格密切觀察生命體征變化、腹痛、陰道出血及藥物的毒副反應。定期檢測血、尿HCG變化、彩超檢測等通過以上判斷療效。如治療過程中血HCG值持續(xù)升高或不降，提示胚胎存活，密切注意病情變化，防止大量出血、休克及危及生命。應用彩超監(jiān)測附件區(qū)包塊變化調(diào)整重復劑量。如治療過程中每周監(jiān)測一次。若包塊增大或沒有縮小應警惕輸卵管妊娠破裂導致生命危險。米非司酮聯(lián)合MTX治療輸卵管妊娠是一個比較理想、可靠的方法，使患者免遭手術(shù)之苦和心理上的恐懼，尤其對于未婚要求生育的婦女更為樂觀。本組資料米非司酮聯(lián)合MTX組無效8例，占18.6%。MTX無效15例，占34.9%。兩組無效患者均及時實行了剖腹探查術(shù)。無效23例，15例實行了輸卵管端—端吻合術(shù)。5例輸卵管開窗術(shù)，3例輸卵管切除術(shù)。確保了患者的生命安全。

[參考文獻]

[1] 樂杰. 婦產(chǎn)科學[M]. 第6版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:110.

[2] 孫曉燕，陳穎，馮偉. 甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮療效觀察[J]. 中國婦幼保健雜志，2005，20(4):466.

[3] 李敏，卞美璐，王潔華. 甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠再孕率分析[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36(9):534-535.

(收稿日期:2009-05-15)