[摘要] 目的 探討觀察基層醫(yī)院為慢性阻塞性肺病患者提供肺功能康復(fù)指導(dǎo)的可行性及效果。方法 142例慢性阻塞性肺病患者在我院接受肺功能康復(fù)指導(dǎo)，觀察其依從性并對比肺功能康復(fù)治療前后的肺功能及活動耐力改善情況。結(jié)果 患者總體依從性較好，達(dá)到94.4%;肺功能及活動耐力指標(biāo)在康復(fù)治療后明顯提高，與康復(fù)前相比，差異具有顯著性(P<0.001)。結(jié)論 基層醫(yī)院為慢性阻塞性肺病患者進(jìn)行肺功能康復(fù)治療指導(dǎo)，簡單易行，患者依從性好，治療效果滿意。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺病; 肺功能康復(fù); 護(hù)理; 治療

[中圖分類號] R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-52-02

慢性阻塞性肺病(Chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是一組慢性氣道阻塞性疾病的統(tǒng)稱，主要包括慢性支氣管炎和肺氣腫兩種疾病。COPD在我國是比較常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，尤其多見于40歲以上吸煙男性以及長期生活于重工業(yè)地區(qū)的居民。該病如果不經(jīng)積極治療，常呈進(jìn)行性發(fā)展的趨勢，患者會因肺功能進(jìn)行性受損而逐漸喪失勞動能力和日常生活自理能力，終末期患者常因呼吸功能衰竭和右心功能衰竭而死亡。目前COPD的治療主要強調(diào)藥物治療和肺功能康復(fù)鍛煉相結(jié)合的策略[1]，藥物治療包括抗炎、平喘、化痰、止咳和吸氧等對癥治療措施，能從病理生理上控制疾病的急性發(fā)作和慢性進(jìn)行性發(fā)展;肺功能康復(fù)鍛煉則強調(diào)肺功能的逐步恢復(fù)、儲備增加和患者生活質(zhì)量的提高。循證醫(yī)學(xué)研究表明，只有兩種治療策略的有機結(jié)合，才能實現(xiàn)COPD治療長期穩(wěn)定的效果[2]。

基層醫(yī)院具有接近社區(qū)人群的優(yōu)勢，可以實時為COPD患者提供肺功能康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、護(hù)理和評估。自2003年4月～2008年12月，我院內(nèi)二科共為142例社區(qū)COPD患者提供了完善的肺功能康復(fù)治療和指導(dǎo)，隨訪患者病情與生活質(zhì)量，效果滿意?，F(xiàn)予以總結(jié)報道。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者142例，其中男性94例，女性48例，平均年齡(54±4.6)歲(39～76歲)，均為本地長期居民。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病史、查體、肺功能及胸片檢查均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會制訂的全國COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)均有不同程度的呼吸困難;(3)患者的家庭或照顧者能夠積極參與。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)長期臥床;(2)語言溝通障礙;(3)患有肺癌、肺結(jié)核等特殊疾病;(4)嚴(yán)重心肺功能衰竭;(5)不同意進(jìn)行肺功能康復(fù)鍛煉。

1.2 康復(fù)前的準(zhǔn)備

1.2.1 宣傳教育 包括入院宣教和定期宣教。入院宣教由主管護(hù)士進(jìn)行，除了常規(guī)入院注意事項外，主要是簡單介紹COPD的病因、病理生理、預(yù)后和一般治療原則。入院宣教的目的是讓患者及其家屬簡單了解自己的病情、COPD的一般知識，尤其是COPD康復(fù)鍛煉的重要性，使其能夠逐漸配合醫(yī)護(hù)人員的工作，提高康復(fù)鍛煉的依從性。考慮到患者家屬在COPD患者肺功能康復(fù)鍛煉中扮演的重要輔助角色，我們因此強調(diào)患者家屬的積極參與。定期宣教則每周定期集中進(jìn)行，內(nèi)容還是重復(fù)入院宣教的內(nèi)容并適當(dāng)深入，以使患者及其家屬能夠真正了解該病以及肺功能康復(fù)知識，并根據(jù)每位患者的病情進(jìn)行分析和指導(dǎo)。目的是通過反復(fù)宣教使患者及其陪護(hù)家屬真正掌握肺功能康復(fù)鍛煉的原則和規(guī)范，為獲得獨立康復(fù)鍛煉的能力作準(zhǔn)備。

1.2.2 COPD患者肺功能評估 患者經(jīng)藥物治療及氧療病情穩(wěn)定后，進(jìn)行如下檢測:(1)肺功能檢測:主要包括肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、一秒率(FEV1/FVC%)和最大通氣量(MVV);(2)耐力檢測:通過6分鐘連續(xù)步行距離(6MWD)來判定;(3)憋氣試驗:不吸氧至少半小時后，平靜狀態(tài)下測定患者深吸氣后憋氣時間。這些評估方法簡單易行，獲取每位患者的基線數(shù)據(jù)后，可用以評估康復(fù)鍛煉后肺功能改善的效果。

1.3 康復(fù)方案與實施

康復(fù)指導(dǎo)與護(hù)理的主要工作人員在參與該項工作之前均具有到上級醫(yī)院肺功能康復(fù)技能培訓(xùn)和進(jìn)修經(jīng)歷。參考文獻(xiàn)資料，制訂康復(fù)方案，重在規(guī)范性和可行性?？祻?fù)鍛煉指導(dǎo)與護(hù)理主要包括以下幾個方面:

1.3.1 呼吸鍛煉 (1)縮唇呼吸:患者坐位或半臥位，平靜狀態(tài)下，嘴唇半閉(縮唇)呼吸，按照吸:呼時間比大約1∶4的模式進(jìn)行，每日4次，每次15～20min?？梢栽黾臃瓮猓瑴p少病理性死腔，提高肺通氣/血流比。(2)腹式呼吸:患者(開始時可以由護(hù)士)單手或雙手置于上腹部，呼氣時手輕輕下壓腹壁，吸氣時則手隨腹壁上抬。要領(lǐng)是要讓患者體會到腹壁隨呼吸進(jìn)行的起伏運動，每日4次，每次15～20min。腹式呼吸可以鍛煉膈肌和腹肌，增加患者胸腔容積的變化幅度，提高通氣量。熟練掌握后，縮唇呼吸和腹式呼吸可以交替或同時進(jìn)行。

1.3.2 體能和耐力鍛煉 (1)上肢鍛煉:雙上肢前伸運動、外展運動;(2)下肢鍛煉:在簡易固定自行車上進(jìn)行，運動幅度和時間以患者有輕度勞累感為宜，每日至少2次;(3)耐力鍛煉:每日平地快速步行1000m，單次或分次完成，但不能超過5次。

1.3.3 護(hù)理 住院期間，患者鍛煉要由護(hù)理人員陪同進(jìn)行，尤其是呼吸困難癥狀較重、心肺功能較差的患者和高齡患者。陪同時，護(hù)理人員要指導(dǎo)患者鍛煉時的動作要領(lǐng)，控制患者康復(fù)鍛煉的節(jié)奏，觀察患者的表情，有強度的鍛煉(如固定自行車)還要監(jiān)測患者的脈搏和心率?；颊咤憻捚陂g如果出現(xiàn)不適癥狀，要隨時停止。

1.3.4 其他 吸煙患者要求戒煙;需要藥物治療及吸氧的患者，康復(fù)鍛煉期間可以繼續(xù)這些治療。

1.3.5 門診隨訪 患者住院進(jìn)行治療，病情穩(wěn)定，并能夠獨立進(jìn)行肺功能康復(fù)鍛煉以后，可以安排出院。出院后，要求患者在住院階段的基礎(chǔ)上為每位患者建立治療檔案。要求患者在出院后前1個月每周復(fù)診一次;1個月后后2周復(fù)診一次。復(fù)診內(nèi)容包括:(1)COPD疾病和康復(fù)鍛煉等問題的解疑答惑、指導(dǎo);(2)肺功能評估;(3)病情反復(fù)或加重的患者，要重新收入院。

1.4 肺功能康復(fù)效果評估及統(tǒng)計學(xué)處理

門診復(fù)診時重新進(jìn)行肺功能檢測、耐力檢測及憋氣試驗。對比康復(fù)鍛煉前后患者肺功能指標(biāo)的差異，采用CHISS統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)鍛煉的依從性

共有37例患者(26.06%，37/142)出院后肺康復(fù)鍛煉未能連續(xù)堅持2個月，其中25例(14.6%，25/142)少于1個月。經(jīng)過門診隨訪宣教后這些患者依從性仍差，能夠重新開始肺功能康復(fù)鍛煉的只有7例(18.9%，7/37)。剩余30例患者中有17例在1年內(nèi)因病情反復(fù)而重新入院康復(fù)治療，二次住院治療后，能夠堅持康復(fù)鍛煉的達(dá)到14例(82.4%，14/17);13例經(jīng)家訪宣教重新開始康復(fù)鍛煉的有8例(61.5%，8/13)。最終連續(xù)或間斷完成6個月以上肺功能康復(fù)鍛煉的達(dá)到134例(94.4%，134/142)，總體依從性較滿意。

2.2 康復(fù)前后肺功能指標(biāo)比較

所有完成6個月以上肺功能康復(fù)鍛煉的患者，經(jīng)隨訪檢測，肺活量、用力肺活量、1s率等肺功能指標(biāo)分別從康復(fù)前的(1.49±0.29)L、(1.32±0.22)L和(47.5±6.5)%提高到(2.06± 0.45)L、(1.70±0.31)L和(68.4±7.1)%，差異顯著(P<0.01)。體現(xiàn)活動耐力的6min步行距離和憋氣試驗分別從(311.5±23.7)m和(14±3.2)s提高到(480±31.8)m和(22±5.7)s，同樣具有顯著性差異(P<0.01)。說明6個月的肺功能康復(fù)鍛煉明顯改善了患者的肺功能及活動耐力。

3 討論

藥物治療和肺功能康復(fù)鍛煉是治療COPD的兩個重要方面。然而長期以來，由于許多患者治療觀念相對滯后，尤其是在偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者，對藥物治療依賴性強，忽視或者不能理解主動進(jìn)行積極肺功能康復(fù)的重要性，導(dǎo)致COPD不能得到比較完善和長期有效的治療?，F(xiàn)在，隨著觀念的不斷更新以及患者對生活質(zhì)量要求的提高，肺功能康復(fù)開始受到越來越多的理解和重視;并且由于所需設(shè)備簡單、實施方便，為肺功能康復(fù)治療的在COPD患者中的普及提供了較好的條件[3]。

從我們所治療的142例COPD患者的經(jīng)驗看，宣傳教育對于提高患者自我肺功能康復(fù)鍛煉的依從性及規(guī)范性具有重要影響，應(yīng)當(dāng)作為肺功能康復(fù)指導(dǎo)的主要內(nèi)容之一。尤其是住院期間的宣教，是改變患者觀念、培訓(xùn)患者自我康復(fù)能力的重要環(huán)節(jié)。我們也觀察到，對于少部分依從性差的患者，門診宣教效果不滿意，只有不到20%;但是家訪式上門宣教和指導(dǎo)則能夠比較有效地提高患者的依從性，本組達(dá)到61.5%。尤其在基層醫(yī)院，接近居民區(qū)和患者人群，完全可以采取這種方式。本組患者通過住院肺功能指導(dǎo)和門診及家訪式宣教，總體依從性達(dá)到了94.4%，比較令人滿意[3]。

連續(xù)或間斷完成6個月的肺功能康復(fù)鍛煉后，改組患者的肺功能指標(biāo)及活動耐力明顯提高，前后對比差異顯著(P<0.01)。有力說明了肺功能康復(fù)鍛煉的作用。這在許多其他文獻(xiàn)中也得到了類似的結(jié)論[1，4]。遺憾的是，本組患者完成的肺功能鍛煉時間只有6個月，隨著康復(fù)時間的延長肺功能指標(biāo)是否能繼續(xù)改善以及每日康復(fù)鍛煉更為合適的強度和頻率，還沒有采集相關(guān)數(shù)據(jù)。而且，由于沒有對照組數(shù)據(jù)，只有患者的自我前后比較，未能排除可能存在的干擾因素(如患者年齡、性別、吸煙、藥物等)，因此還有待進(jìn)一步的深入研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 葛云云，孫林，呂紅利，等. 慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期病人的肺功能康復(fù)護(hù)理進(jìn)展[J]. 護(hù)理研究，2007，21(11):2835-2837.

[2] 魏梅，宋煜勛，周紅，等. 肺康復(fù)對COPD患者肺功能和活動耐力的影響[J]. 實用全科醫(yī)學(xué)，2007，5(12):1047-1048

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[4] 王慧玲，張騫云，馬文華，等. 改良呼吸肌功能訓(xùn)練對COPD 康復(fù)期患者肺功能的影響[J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2008，23(19):25-27.

(收稿日期:2009-02-24)