[摘要] 目的 為了探討電擊傷伴復(fù)合傷的診斷及治療。方法 我科室對(duì) 2例嚴(yán)重電擊傷伴高處墜落傷進(jìn)行了診治。病例1通過早期擴(kuò)創(chuàng)、血管移植、皮瓣修復(fù)腕部創(chuàng)面，保存了肢體;病例2及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝破裂并手術(shù)切除肝左葉，腎挫裂傷、肺挫傷給予正確的對(duì)癥處置，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行準(zhǔn)確的手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式的選擇。結(jié)果 2例病例均通過對(duì)傷情的準(zhǔn)確判斷及復(fù)合傷的正確救治，病情逐漸好轉(zhuǎn)，無并發(fā)癥發(fā)生，治愈出院。結(jié)論 電擊傷傷情的準(zhǔn)確判斷、各種復(fù)合傷及時(shí)正確的診斷及治療，是診治過程中的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 嚴(yán)重電擊傷; 高處墜落傷

[中圖分類號(hào)] R62 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)23-140-02

嚴(yán)重電擊傷具有全身性損害的特點(diǎn)，可導(dǎo)致機(jī)體多器官功能衰竭，甚至造成精神損傷及肢體的殘缺，伴有復(fù)合傷時(shí)，常會(huì)使病情加重，引起嚴(yán)重休克和死亡。而嚴(yán)重電擊傷往往會(huì)掩蓋和混淆復(fù)合傷的臨床表現(xiàn)和體征，導(dǎo)致復(fù)合傷診斷的延誤。同時(shí)，伴有復(fù)合傷的救治較單純電擊傷更加復(fù)雜與困難。2例病例通過對(duì)傷情的準(zhǔn)確判斷及復(fù)合傷的正確救治，均得到了治愈?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1，馬某，男，23歲。于1999年11月12日被6000伏高壓電擊傷后，從10米高處墜落，昏迷約5min，傷后0.5h來院。查:體溫:37.0℃，脈搏:108次/ min，血壓:140/95mmHg。神志淡漠，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射存在;右外耳道及鼻腔下有血性滲液;左上肢屈曲強(qiáng)直，前臂中上1/3炭化攣縮;右腕部屈側(cè)有一8cm×4cm Ⅲ度創(chuàng)面，右手大魚際肌處有一5cm×4cm Ⅲ度創(chuàng)面，第一掌指關(guān)節(jié)外露，右手指端感覺遲鈍，血運(yùn)欠佳，呈暗紫色;腹壁有一2% Ⅲ度創(chuàng)面?；?yàn):Hb:150g/L，WBC:18×109/L;尿蛋白++，RBC 750/視野，比重1.038;頭顱CT示:顱底骨折。入院診斷:①雙上肢及腹壁電擊傷，Ⅲ度，6% TBSA;②顱底骨折。入院即給予補(bǔ)液、脫水、抗炎、堿化尿液及加強(qiáng)支持療法，同時(shí)行右腕部減張切開，傷后6h患者病情平穩(wěn)，右手無血運(yùn)，指端發(fā)涼，急診在全麻下行:(1)左前臂截肢;(2)腹壁切痂、自體皮拉網(wǎng)移植;(3)右腕部及右手Ⅲ度焦痂切除。見右尺橈動(dòng)脈均受損，神經(jīng)連續(xù)性尚好，淺屈肌腱部分變性，切除變性組織，結(jié)扎尺動(dòng)脈，自左踝部切取大隱靜脈約4cm，倒置后與橈動(dòng)脈兩斷端吻合，以胸前帶蒂皮瓣修復(fù)右腕部及右手創(chuàng)面。術(shù)后應(yīng)用抗生素、止血及抗凝藥物，皮瓣存活好，3周后斷蒂，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，右手功能基本恢復(fù)，感覺存在。住院35d后痊愈出院。

病例2，季某，男，19歲。于2004年6月9日在工作時(shí)不慎觸及1萬伏高壓電線，致面頸部、軀干及四肢電擊傷，即從10米高處墜落，當(dāng)時(shí)意識(shí)不清，隨后患者出現(xiàn)煩躁，呼吸困難，傷后5min來院(在院內(nèi)施工)。查:體溫:36.5℃，脈搏:123次/ min，血壓:170/90mmHg，呼吸:8次/min。營養(yǎng)良好，神志不清，躁動(dòng)，燒傷創(chuàng)面情況:面頸部明顯腫脹，面頸部、軀干及四肢可見約14%燒傷創(chuàng)面，創(chuàng)面大部分呈皮革樣改變，部分已炭化，四肢遠(yuǎn)端血運(yùn)好。入院診斷:1、燒傷(高壓電)14% TBSA，Ⅱ～Ⅲ度，周身;2、燒傷休克;3、頭部外傷。入院后予以報(bào)病危，禁食、水，ICU監(jiān)護(hù)，記出入量，補(bǔ)液抗休克，全身應(yīng)用抗生素、H2受體拮抗劑法莫替丁、心肌營養(yǎng)、保肝、營養(yǎng)支持藥物，同時(shí)利尿、堿化尿液以保護(hù)腎功能，防止急性腎功衰竭。四肢創(chuàng)面予以外涂磺胺嘧啶銀混懸液暴露，面頸部創(chuàng)面以黃連膏(自制)覆蓋半暴露，急診行氣管切開術(shù)。術(shù)中見氣管內(nèi)有大量新鮮血液溢出，呼吸困難無明顯改善，考慮存在肺挫傷，予以呼吸機(jī)輔助呼吸，給予止血藥物。于傷后第2天，患者出現(xiàn)腹痛、腹脹，腹肌緊張，腸鳴音消失，彩色超聲檢查:肝左葉血腫破裂出血，大量腹腔血性積液，右腎多發(fā)血腫。急診行剖腹探查，術(shù)中證實(shí)為肝左葉裂傷，行肝左葉切除術(shù)，術(shù)后應(yīng)用抗生素、止血、營養(yǎng)支持等藥物治療。傷后7d患者病情穩(wěn)定，停用呼吸機(jī)。先后于傷后第9天、12天在全麻下行四肢燒傷創(chuàng)面切痂、自體皮拉網(wǎng)移植術(shù);面頸部及軀干創(chuàng)面經(jīng)換藥大部分愈合，部分肉芽創(chuàng)面行自體皮移植術(shù)。術(shù)后應(yīng)用抗生素、營養(yǎng)支持等治療，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。傷后20d撥出氣管導(dǎo)管，住院55d痊愈出院。最后診斷:①燒傷(高壓電)14% TBSA，Ⅱ～Ⅲ度，周身;②燒傷休克;③頭部外傷。④肝破裂。⑤腎挫裂傷。⑥頭部外傷。⑦肺挫傷。

2 討論

電擊傷不僅可傷及皮膚全層、皮下組織，而且可達(dá)肌肉骨骼[1]，傷情復(fù)雜，修復(fù)困難。高處墜落傷的損傷性質(zhì)和嚴(yán)重度受墜落高度、物體質(zhì)量(人體質(zhì)量)、地面性質(zhì)、著地部位、傷者有效支配撞擊力的能力及有無空中物體遮擋的影響[2]。及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷傷情對(duì)采取針對(duì)性治療措施及患者預(yù)后有著重要的作用。

手術(shù)時(shí)機(jī)與方式的選擇:對(duì)于高壓電電擊傷創(chuàng)面的治療早期切開減張可作為不受條件限制的常規(guī)手術(shù)。但要提出的是，大的擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)及早期修復(fù)手術(shù)，最好在病人病情基本平穩(wěn)的情況下進(jìn)行。早期修復(fù)手術(shù)需要足夠的技術(shù)條件及設(shè)備條件，否則不應(yīng)強(qiáng)行做操作復(fù)雜、把握性不大的早期修復(fù)手術(shù)，以免造成新的創(chuàng)傷，加重病情。如手術(shù)過遲，創(chuàng)面易發(fā)生感染，并且由于電擊傷特有的創(chuàng)口進(jìn)展性壞死，會(huì)加重神經(jīng)肌腱等深部組織的損傷，不利于保護(hù)間生態(tài)組織。病例1通過早期擴(kuò)創(chuàng)、血管移植、皮瓣修復(fù)腕部創(chuàng)面，保存了肢體[4];病例2及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝破裂并手術(shù)切除肝左葉，病情平穩(wěn)后即行電擊傷Ⅲ度焦痂創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)、自體皮拉網(wǎng)植皮術(shù)，徹底清創(chuàng)后即行組織修復(fù)，避免了Ⅱ期手術(shù)療程長、工作量大、繼發(fā)感染等問題。

臨床支持治療:(1)補(bǔ)液:電擊傷合并腦外傷，為防止腦水腫，應(yīng)適當(dāng)限制補(bǔ)液量，增加膠體液的比例，同時(shí)脫水[5];(2)術(shù)后用藥:為保證移植血管通暢及皮瓣存活，應(yīng)用抗凝藥物，同時(shí)顱底骨折及電擊傷防止繼發(fā)出血，應(yīng)適當(dāng)給予止血藥物;(3)并發(fā)癥的防治:電擊使細(xì)胞膜內(nèi)外離子平衡發(fā)生改變，導(dǎo)致膜電位終止，從而抑制心肌的竇房結(jié)及傳導(dǎo)束的興奮，使心肌細(xì)胞的節(jié)律性發(fā)生紊亂，另外電擊的過程中強(qiáng)大的電流使心肌細(xì)胞內(nèi)的小血管內(nèi)皮遭到破壞，心肌內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀出血和凝固性壞死，同時(shí)也可引起大血管壁發(fā)生熱凝固性壞死，隨之出現(xiàn)血栓形成，使心肌的功能受到損害而出現(xiàn)心律失常和心肌缺血[3]。因此要對(duì)電擊傷的患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和心功酶的檢查，以了解心肌的功能，治療上應(yīng)針對(duì)改善心肌血氧供應(yīng)、營養(yǎng)心肌細(xì)胞。高壓電電擊傷常伴大量血紅蛋白和肌紅蛋白釋放，易引起腎小管阻塞而導(dǎo)致急性腎功能衰竭的發(fā)生[4]。因此應(yīng)積極預(yù)防和治療，在充分補(bǔ)充血容量的前提下，應(yīng)用溶質(zhì)性利尿劑增加尿量以沖洗腎小管，用堿性液體堿化尿液以防止血紅蛋白形成管型在腎小管沉積。具體方法是使用甘露醇使平均尿量達(dá)80～100mL/h，應(yīng)用碳酸氫鈉或乳酸鈉液使尿液pH值(用普通pH試紙測(cè)定)呈弱堿性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黎鰲. 燒傷治療學(xué)[M]. 第2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:321.

[2] 譚宗奎，陳方洪. 墜落傷的特點(diǎn)及預(yù)防[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，1997，13(2):131-134.

[3] 龔熙，陳壁，鐘德才. 家兔電擊傷后心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)病理變化的實(shí)驗(yàn)觀察[J]. 中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1994，6(6):327.

[4] 方之楊. 燒傷理論與實(shí)踐[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1989:446-457.

[5] 劉勇. 電擊傷78例臨床資料分析[J]. 華西醫(yī)學(xué)，2008，1(23):116.

[6] 王輝. 電擊傷合并多發(fā)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救體會(huì)[J]. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2008，6(6):46-47.

(收稿日期:2009-03-11)