[關(guān)鍵詞] 上頜竇; 異物; 牙源性; 漏診

[中圖分類號(hào)] R765.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)23-137-01

1 病歷摘要

患者男，37歲。因“反復(fù)鼻阻、流膿涕3年余，加重伴頭痛2個(gè)月”入院。患者自訴約3年前受涼后感鼻阻，以夜間平臥時(shí)明顯，伴流黃綠色膿涕，不易擤盡。當(dāng)時(shí)無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等，抗感染治療后鼻阻減輕、膿涕減少。近3年來(lái)每遇受涼后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，2個(gè)月前鼻阻、流膿涕加重并伴有頭痛。至私人診所就診，予以抗感染治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。入院前1日患者至我院行鼻竇冠狀位CT檢查示:雙側(cè)上頜竇炎、篩竇炎。入院時(shí)閱片見右側(cè)上頜竇腔內(nèi)不規(guī)則條索狀高密度影，考慮為上頜竇骨間隔[1]。據(jù)?？跇?biāo)準(zhǔn)[2]診斷:雙側(cè)上頜竇炎、篩竇炎(Ⅰ型Ⅱ期)。入院查體:右上第一前磨牙缺失;雙鼻腔通氣稍差，雙鼻腔粘膜慢性充血征象，雙側(cè)中鼻甲反向偏曲，雙側(cè)鉤突肥大，息肉樣變，阻塞中鼻道，雙側(cè)中鼻道內(nèi)可見膿性分泌物。術(shù)前輔助檢查均未見明顯異常。完善術(shù)前準(zhǔn)備后于局麻+強(qiáng)化、鼻內(nèi)窺鏡下行雙側(cè)上頜竇開口擴(kuò)大、雙篩開放術(shù)。手術(shù)使用STORZ鼻內(nèi)鏡和MICOR電動(dòng)切割吸引器及手術(shù)器械，采用Messerklinger基本術(shù)式。患者仰臥，麻醉用2%利多卡因加適量腎上腺素(1∶40)，充分麻醉、收斂鼻腔鼻道黏膜后行右側(cè)中鼻甲成形，切除右側(cè)鉤突，并擴(kuò)大右側(cè)上頜竇開口，見竇內(nèi)黏膜息肉樣增生、膿液積聚，吸盡膿液后見竇腔內(nèi)異物存留，取出異物為一黑色塑料棒(斷裂成3段，共長(zhǎng)約4cm，直徑約0.3cm)、一半透明塑料薄膜卷(長(zhǎng)約4cm，直徑約0.4cm)，徹底沖洗右上頜竇腔后發(fā)現(xiàn)竇腔與右上第一前磨牙牙槽窩相通，開放右側(cè)篩竇，吸盡其內(nèi)膿液。同法處理左側(cè)鼻竇病變后鼻道內(nèi)填塞膨脹海綿;右上第一前磨牙牙槽窩予腭瓣修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后追問(wèn)病史，患者訴約6年前在外院拔除右上第一前磨牙，此后因長(zhǎng)期自覺牙槽窩處腥臭味，形成吸吮習(xí)慣，并經(jīng)常自用牙簽、別針等條狀物搔刮牙槽窩，未能回憶起是否將異物遺留于牙槽窩。補(bǔ)充診斷:1、雙側(cè)上頜竇炎、篩竇炎(Ⅰ型Ⅱ期);2、口腔上頜竇瘺;3、上頜竇異物。

2 討論

該例患者拔除右上第一前磨牙，拔牙前后均未攝片檢查，而口腔上頜竇瘺是拔除上頜后牙和其他上頜骨手術(shù)出現(xiàn)的一種常見并發(fā)癥。上頜竇底位于上頜磨牙根尖的上方，在拔除上頜后牙時(shí)，發(fā)生口腔與上頜竇相通并不少見[3，4]，該例患者查體時(shí)雖發(fā)現(xiàn)磨牙缺失，但因無(wú)相關(guān)癥狀描述、未經(jīng)口腔科醫(yī)師會(huì)診而導(dǎo)致 “口腔上頜竇瘺”漏診。

鼻異物多分為內(nèi)源性與外源性兩類，內(nèi)源性多為死骨、齲齒殘根、凝血塊、痂皮等，外源性可分為生物性和非生物性，生物性異物以植物性多見，非生物性異物則多因戰(zhàn)傷、工傷或誤傷所致，異物多為彈片、彈丸、碎石、木塊等[5]，醫(yī)源性異物亦不少見，但除兒童外，罕有自行將異物塞入鼻腔者，而自行將異物經(jīng)牙槽窩塞入上頜竇者更無(wú)先例。雖然該例患者本人不能明確是否將異物通過(guò)牙槽窩遺留于上頜竇腔，而據(jù)患者既往不良習(xí)慣及異物性質(zhì)，可明確為上頜竇異物非醫(yī)源性而為自行塞入所致。CT檢查未報(bào)告上頜竇異物，閱片時(shí)因無(wú)患者相關(guān)描述，將上頜竇異物誤判為骨間隔，從而導(dǎo)致“上頜竇異物”漏診。

通過(guò)該例患者，我們應(yīng)該注意到:(1)上頜竇腔內(nèi)不規(guī)則條索狀高密度影的診斷應(yīng)該鑒別是否為上頜竇骨間隔或上頜竇異物;(2)上頜后牙拔除術(shù)后口腔上頜竇瘺發(fā)生的可能性;(3)口腔上頜竇瘺雖然常引發(fā)上頜竇炎，但同時(shí)瘺口作為通道，也極易出現(xiàn)上頜竇異物;(4)上頜竇異物除外傷、醫(yī)源性所致外，罕見有自行塞入異物。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 秦永，李志光. CT掃描對(duì)上頜竇骨間隔畸形的診斷價(jià)值[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志，1999，13(2):53-55.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì). 慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(3):134.

[3] 邱尉六. 口腔頜面外科學(xué)[M]. 第4版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:178-179.

[4] 張一兵，楊學(xué)文，趙吉宏. 口腔上頜竇瘺29例報(bào)告[J]. 廣東牙病防治，1999，7(4):278.

[5] 田勇泉. 耳鼻咽喉科學(xué)[M]. 第5版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:71.

(收稿日期:2009-05-17)