[摘要] 目的 探討鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因及其改進措施。方法 對2104例鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)中的102例并發(fā)癥情況進行分析，再手術(shù)者的并發(fā)癥的發(fā)生率為30.6%;術(shù)中出血量≥250mL者為35.2%。結(jié)果 1例鼻淚管損傷，未恢復(fù)正常;47例失嗅中10例術(shù)后3個月內(nèi)逐漸恢復(fù)，37例未恢復(fù)正常。結(jié)論 內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)癥與鼻腔正常結(jié)構(gòu)的破壞、鼻腔及鼻竇解剖結(jié)構(gòu)變異、術(shù)中出血量及表面麻醉時腎上腺素收縮血管致嗅區(qū)粘膜缺血嗅細胞死亡有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù); 并發(fā)癥; 改進措施

[中圖分類號] R765.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-49-02

鼻內(nèi)窺鏡外科術(shù)克服了一些傳統(tǒng)鼻竇手術(shù)的弊端，但隨著手術(shù)范圍的擴大，術(shù)中并發(fā)癥逐漸增多。因此，提高手術(shù)質(zhì)量、降低并發(fā)癥的發(fā)生已是臨床關(guān)注的焦點。2003～2007年我科進行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)2104例，術(shù)中出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，現(xiàn)對其相關(guān)因素進行分析，借以吸取有關(guān)的經(jīng)驗和教訓(xùn)，提高手術(shù)治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組2104例中男1236例，女868例;年齡9～76歲，平均25.5歲。病程6個月～40余年，平均15年。鼻竇炎和鼻息肉占90%，余為鼻竇囊腫、鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤。有傳統(tǒng)手術(shù)史者20例。鼻內(nèi)窺鏡術(shù)式:多數(shù)患者行鼻息肉摘除術(shù)加鉤突切除加前篩竇切除加上頜竇口擴大加額竇口開放術(shù);部分病例加蝶竇口開放術(shù)。術(shù)中出血< 250mL者1860例，術(shù)中出血量≥250mL者244例。

1.2 處理方法

對術(shù)中發(fā)現(xiàn)眶紙樣板損傷者，以浸有抗生素的明膠海綿覆蓋缺損處，鼻腔疏松填塞;對內(nèi)直肌損傷者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及止血藥物;對鼻淚管損傷者，行鼻腔淚囊開放術(shù);對術(shù)后出現(xiàn)失嗅者，給予鼻腔生理鹽水沖洗，清除鼻腔內(nèi)干痂，保持嗅區(qū)清潔。

2 結(jié)果

術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥102例，即鼻淚管損傷1例，內(nèi)直肌損傷1例，眶紙樣板損傷53例(術(shù)中出現(xiàn)眶壁損傷脂肪脫出36例，未發(fā)現(xiàn)眶壁損傷但術(shù)后出現(xiàn)眼臉腫脹14例，氣腫3例)，失嗅47例。 發(fā)生率為4.8%。曾行傳統(tǒng)手術(shù)20例中出現(xiàn)并發(fā)癥6例(30%);無手術(shù)史的2084例中發(fā)生96例(4.6%)。術(shù)中出血量> 250mL 244例，發(fā)生率為22%;術(shù)中出血量≤250mL并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%。

102例并發(fā)癥中1例內(nèi)直肌損傷及53例眶紙樣板損傷者2周內(nèi)均恢復(fù)正常，無任何后遺癥。1例鼻淚管損傷者術(shù)后2個月施行鼻腔淚囊開放術(shù)之后恢復(fù)正常，無溢淚現(xiàn)象。47例失嗅者中10例3個月內(nèi)恢復(fù)正常，37例未恢復(fù)正常造成永久性失嗅。

3 討論

本文資料表明，鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與下列因素有關(guān);同時進行相應(yīng)處理是保證手術(shù)安全的重要措施。

既往有手術(shù)史者常使鼻腔正常結(jié)構(gòu)破壞，鼻腔正常解剖結(jié)構(gòu)是鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)得以順利進行的參照標志。既往有手術(shù)史者，鼻腔正常結(jié)構(gòu)均有不同程度的破壞，如中鼻甲消失，鉤突和篩泡破壞，鼻竇骨質(zhì)增厚，鼻腔變小，有的甚至已出現(xiàn)眶紙樣板損傷，眶壁被瘢痕及復(fù)發(fā)病變?nèi)〈＿@就給術(shù)者造成判斷失誤，尤其再擴大上頜竇口，開放額竇口和清除后組篩竇時易出現(xiàn)眶眼并發(fā)癥。有手術(shù)史者并發(fā)癥發(fā)生率為30%，遠高于無手術(shù)史者(4.6%)。再次手術(shù)未出現(xiàn)并發(fā)癥者大多數(shù)為鼻腔結(jié)構(gòu)破壞較輕、鉤突、中鼻甲等結(jié)構(gòu)尚可辨認。

鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)變異，中鼻道區(qū)域和篩竇是鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的重要區(qū)域，也是最易發(fā)生變異的區(qū)域。篩房氣化差，發(fā)育范圍小，篩竇切除時易損傷紙樣板。再切除Heller氣房和骨化、過長的鉤突時，也易發(fā)生眶紙樣板損傷。眶內(nèi)下壁與上頜竇口的距離如有變異，術(shù)前閱片不加以注意，易損傷眶紙樣板。本組并發(fā)癥中以眶紙樣板損傷比例最大，與解剖變異有直接關(guān)系，而眶紙樣板損傷大多是在清除前組篩房和擴大上頜竇口時出現(xiàn)。

術(shù)中出血一直被認為是鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)最為棘手的問題。Stankiewicz[1]報道的雙側(cè)全篩切除術(shù)中平均出血量為300mL，李源等[2]報告內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)平均出血量為(69.44±2.7)mL。我們把出血量定為250mL為界限，統(tǒng)計出血量與并發(fā)癥的關(guān)系。術(shù)中出血量≥250mL者，并發(fā)癥發(fā)生率為22%，遠高于出血量< 250mL者發(fā)生率3.1%，表明術(shù)中出血量是發(fā)生并發(fā)癥的重要影響因素。術(shù)中的出血不僅干擾術(shù)野、污染鏡面，且增加手術(shù)的盲目性，并導(dǎo)致術(shù)者情緒變化，易違反操作要領(lǐng)，使手術(shù)危險性增大。術(shù)中出血量大者，大多是再次手術(shù)、伴有高血壓病、病變范圍廣、病史長及鼻腔鼻竇特殊菌感染等患者。我科根據(jù)內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的圍手術(shù)期處理[3]進行手術(shù)前期的治療，有效的減少了術(shù)中出血。

進行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)有全麻和局麻兩種麻醉方法。我科采用局麻的方法:取仰臥垂頭位，按1%丁卡因5mL加腎上腺素針1mL的比例滴入鼻腔麻醉，共2次，每次間隔5min。2%利多卡因5mL加腎上腺素針5滴局部浸潤麻醉，術(shù)中見鼻腔粘膜膜尤其是嗅區(qū)粘膜灰白，術(shù)中出血量極少，單純雙側(cè)上頜竇口開放術(shù)及前篩開放術(shù)，術(shù)中出血量一般不超過5mL。但術(shù)后患者出現(xiàn)失嗅并發(fā)癥47例，在總并發(fā)癥發(fā)生率高達47.6%，雖然術(shù)后積極進行鼻腔沖洗，清除嗅區(qū)干痂，但僅有10例術(shù)后3個月內(nèi)逐漸恢復(fù)正常，37例患者出現(xiàn)永久性失嗅。近1來我科改變麻醉方法，取仰臥位，用1%丁卡因5mL加腎上腺素針1mL棉片放入中鼻道內(nèi)表面麻醉，共2次，每次間隔5min。2%利多卡因加腎上腺素針5滴，局部浸潤麻醉，術(shù)中出血量較仰臥垂頭位稍增加，單純雙側(cè)上頜竇口開放術(shù)及前篩開放術(shù)出血量≤10mL。術(shù)后觀察未出現(xiàn)嗅覺減退或消失。分析其原因作者認為，腎上腺素針收縮血管造成嗅區(qū)缺血，嗅細胞死亡，導(dǎo)致失嗅。改變麻醉方法后麻藥僅在手術(shù)區(qū)域起作用，嗅區(qū)部位的粘膜未接觸故不損傷嗅上皮細胞。

根據(jù)我們臨床實踐認為，術(shù)中并發(fā)癥的出現(xiàn)還與手術(shù)者的手術(shù)技能、對鼻腔解剖結(jié)構(gòu)的熟悉程度有關(guān)，經(jīng)驗豐富者手術(shù)信心強，力求清除病變徹底，且常行難度較大的手術(shù)，故發(fā)生并發(fā)癥的機會并不低于初學(xué)者。此外，病變的種類、手術(shù)器械的質(zhì)量、局麻手術(shù)患者的配合程度均有一定的關(guān)系[3]。

[參考文獻]

[1] Stankiewicz J. Complication of endoscopoc sinus surgery[J]. Otolaryngol Clin North Am，1989，22:749-750.

[2] 李源，許庚. 內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)中出血問題的討論[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31(1):8-9.

[3] 譚福憲，段敏. 鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔成形術(shù)89例體會[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2007，4(18):129.

(收稿日期:2009-03-02)