[摘要] 目的 總結(jié)女性盆腔結(jié)核的臨床特點(diǎn)及診治經(jīng)驗(yàn)，減少誤診。方法 對(duì)本院收治的46例女性生殖道結(jié)核患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 11例女性生殖道結(jié)核的初步診斷準(zhǔn)確率為18.2%，易誤診為卵巢腫瘤及盆腔炎性包塊疾病。結(jié)論 女性盆腔結(jié)核臨床表現(xiàn)多樣化，缺乏敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均高的輔助檢查，臨床上極易與卵巢癌之間相互誤診，剖腹探查能較快確診，必須嚴(yán)格把握試驗(yàn)性抗結(jié)核的指征，以免延誤治療時(shí)機(jī)。

[關(guān)鍵詞] 女性盆腔結(jié)核; 鑒別診斷; 誤診誤治

[中圖分類號(hào)] R711.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)23-148-02

近年來結(jié)核病呈全球回升趨勢(shì)，相關(guān)的診治文獻(xiàn)報(bào)道較多[1、2]，但因女性盆腔結(jié)核臨床表現(xiàn)多樣化，缺乏特異性、敏感性高的輔助檢查，雖引起醫(yī)者足夠的重視，但誤診誤治仍很普遍。本文收集了女性生殖器結(jié)核46例，對(duì)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例選自我院2001年6月4日～2007年12月23日期間診治的女性生殖器結(jié)核患者46例，年齡21～68歲，已婚41例，未婚5例。一部位結(jié)核者26例，其中盆腔結(jié)核16例，子宮內(nèi)膜結(jié)核4例，輸卵管結(jié)核4例，以及卵巢結(jié)核2例;盆腔結(jié)核合并其它部位結(jié)核20例。盆腔游離性積液31例，盆腔包裹性積液6例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)既往結(jié)核病史，結(jié)核中毒癥狀和體征，結(jié)核菌素試驗(yàn)，血沉，胸腹X線改變，B超，子宮內(nèi)膜活檢，腹腔鏡，剖腹探查，術(shù)后病理及抗結(jié)核治療有效等確診。46例病人中，手術(shù)確診26例，占56.5%，內(nèi)科確診20例，占43.5%。

1.3 臨床癥狀

以月經(jīng)不調(diào)為首發(fā)癥狀10例，以腹脹、腹部包塊為首發(fā)癥狀20例，其它如陰道排液、不孕、腹痛、咳嗽、低熱、無癥狀等16例。

1.4 合并癥

盆腔結(jié)核合并其它部位結(jié)核者20例，其中合并1部位結(jié)核6例，結(jié)核性腹膜炎6例;合并2部位結(jié)核8例，粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎2例，結(jié)核性腹膜炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核6例;合并3部位結(jié)核4例，粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎2例，浸潤型肺結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、腎結(jié)核2例;合并4部位結(jié)核2例:粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎、子宮內(nèi)膜結(jié)核。

1.5 手術(shù)治療及術(shù)中所見

行手術(shù)治療26例，術(shù)前診斷卵巢癌12例，宮外孕2例;術(shù)前未診斷者12例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，臟器廣泛粘連10例，盆腹腔積液4例，腹膜增厚2例，腹膜粟粒結(jié)節(jié)2例，盆腹腔積液并腹膜粟粒結(jié)節(jié)4例，盆腹腔積液并腹膜粟粒結(jié)節(jié)及腹膜增厚2例，盆腹腔積液并腹膜粟粒結(jié)節(jié)并臟器粘連及腹膜增厚2例。有術(shù)后病理結(jié)果者22例，診斷為結(jié)核性肉芽腫4例，上皮樣結(jié)節(jié)及多核巨細(xì)胞6例，確診結(jié)核病12例。

1.6 結(jié)核菌素試驗(yàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

見表1，PPD皮試在受檢的20例中，8例出現(xiàn)水泡或/和硬節(jié)直徑>20mm;10例一般陽性;2例陰性。ESR>20mm/h者14例，最快達(dá)85mm/h。

1.7 治療及預(yù)后

治療根據(jù)病人具體情況制定合理抗結(jié)核治療方案，接受含異煙肼，利福平，鏈霉素，吡嗪酰胺，乙胺丁醇，丙硫異煙胺，氧氟沙星等藥物組成的治療方案，無固定組合，每月監(jiān)測(cè)肝腎功能。

盆腔結(jié)核轉(zhuǎn)歸，據(jù)患者癥狀，體征，胸腹X線，B超綜合評(píng)論。治療6個(gè)月癥狀、體征改善及/或胸腹X線、B超示病變吸收好轉(zhuǎn)者44例;病變惡化2例，表現(xiàn)為腹水增多?；颊咂骄委煏r(shí)間9個(gè)月。

2 討論

2.1 誤診原因分析

盆腔結(jié)核與卵巢惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)極為相似，均缺乏特異性。卵巢惡性腫瘤是婦科常見腫瘤，婦科醫(yī)生也較為重視，而對(duì)盆腔結(jié)核則考慮較少，輔助檢查陽性率低，特異性差，使臨床醫(yī)生思路受限。此外，盆腔結(jié)核臨床表現(xiàn)的多變化性也是誤診原因之一。在盆腔包塊鑒別困難時(shí)，體檢不細(xì)致，未行全面檢查，將結(jié)核性包裹性積液誤診為盆腔腫物者12例，誤診為宮外孕者2例，術(shù)前誤診率達(dá)30.4%。過分依賴輔助檢查，當(dāng)盆腔B超及盆腔CT提示盆腔包塊時(shí)，未經(jīng)內(nèi)科保守治療，過早手術(shù)。

2.2 繼發(fā)感染情況

盆腔結(jié)核多為繼發(fā)感染，本文中有15例既往有結(jié)核病史，考慮其生殖道結(jié)核可能繼發(fā)于肺結(jié)核與腸結(jié)核。在診斷中結(jié)核病史對(duì)本病的診斷具有重大意義，懷疑本病者應(yīng)詳細(xì)詢問其有無生殖道以外的臟器結(jié)核史或結(jié)核接觸史，特別是其親屬中有無結(jié)核病史。原發(fā)女性生殖系統(tǒng)的結(jié)核少見，多數(shù)學(xué)者否認(rèn)其可能性，認(rèn)為若體內(nèi)僅有生殖道結(jié)核而無其他部位的結(jié)核也不能證明其屬原發(fā)性，而是因?yàn)槠渌课坏慕Y(jié)核已痊愈未發(fā)現(xiàn)的緣故。對(duì)缺乏結(jié)核病史的患者易誤診，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類患者的檢查。

2.3 女性生殖道結(jié)核的特點(diǎn)

女性生殖道結(jié)核疾病的臨床癥狀及輔助檢查在臨床中大部分患者缺乏結(jié)核病的典型癥狀，陽性體征不多，在診斷中易被忽略。其就診原因多為婦科的常見癥狀。女性生殖道結(jié)核好發(fā)于青、少年及老年兩個(gè)階段。結(jié)核對(duì)于青、少年女性生殖器的侵襲是潛伏的，平時(shí)無癥狀，但婚后出現(xiàn)不孕，月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。老年患者則表現(xiàn)為盆腔包塊，可伴腹腔積液[3，4]。年輕女性以婚后不孕就診多見，在原發(fā)性不孕中生殖道結(jié)核是一個(gè)主要原因。本文有8例因不孕就診，4例行宮腔鏡檢查確診。以盆腔包塊就診亦最常見，本文有20例以發(fā)現(xiàn)盆腔包塊為首診。故臨床診斷中應(yīng)重視不孕、月經(jīng)量稀少、閉經(jīng)、盆腔實(shí)性不規(guī)則包塊、腹腔積液等病史及體征，應(yīng)考慮到結(jié)核病的可能性，避免誤診。對(duì)癥狀不典型的患者需依靠輔助檢查，常規(guī)行胸片檢查及盆腔X片攝片。診斷生殖道結(jié)核的常用方法是子宮輸卵管碘油造影，可見到以下特點(diǎn)[5]:子宮腔狹窄變形，邊緣呈鋸齒狀;輸卵管呈串珠狀或管腔細(xì)小而僵直;顯影劑可進(jìn)入子宮壁或子宮旁血管;盆腔內(nèi)見不規(guī)則鈣化灶。另外，診斷性刮宮行病理組織學(xué)檢查是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核的最準(zhǔn)確的方法。近來隨著內(nèi)窺鏡的發(fā)展，腹腔鏡及宮腔鏡成為診斷生殖道結(jié)核的重要手段，腹腔鏡可直接觀察盆腔臟器漿膜面、腹膜等情況，可對(duì)病灶進(jìn)行活檢，診斷率高;宮腔鏡對(duì)子宮內(nèi)膜結(jié)核的診斷有特殊意義，可直接觀察內(nèi)膜的情況及鏡下診刮，提高活檢的診斷率[6]。本文有2例行宮腔鏡檢查而確診。其他檢查還有CA125、PPD試驗(yàn)及B超、CT、MRI等影象學(xué)檢查。

2.4 女性生殖道結(jié)核疾病的誤診情況

本病因臨床癥狀不典型，表現(xiàn)不一致，主訴是常見的婦科癥狀如不孕、月經(jīng)不調(diào)、下腹墜痛、盆腔包塊等，這是其他婦科疾病常見癥狀，故易誤診為盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等疾病。本文中12例以盆腔包塊就診的患者入院時(shí)誤診為卵巢腫瘤及盆腔炎性包塊。因此在臨床診斷中應(yīng)詳細(xì)詢問病史，對(duì)病史、癥狀、體征及各項(xiàng)輔助檢查進(jìn)行全面分析，充分考慮到結(jié)核疾病的可能，做好結(jié)核病的各項(xiàng)檢查，才能減少誤診率。

2.5 生殖道結(jié)核的治療

本病的治療原則與全身其他結(jié)核病的治療原則基本相同。生殖道結(jié)核一般不需要手術(shù)治療。有以下情況時(shí)可采取手術(shù):經(jīng)證實(shí)生殖道結(jié)核的附件結(jié)核性包塊經(jīng)藥物治療無效或反復(fù)發(fā)作者;附件有結(jié)核性膿腫治療不愈者，有結(jié)核性瘺道形成而藥物治療無效者;對(duì)需要與卵巢惡性腫瘤鑒別行剖腹探查者。術(shù)前應(yīng)做好腸道準(zhǔn)備，對(duì)年輕患者盡量保留卵巢，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療。

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(收稿日期:2009-03-02)