[摘要] 目的 觀察舒芬太尼復合羅哌卡因應用于腹式子宮切除手術硬膜外麻醉的效果。方法 60例ASA I～Ⅱ級行腹式子宮切除手術的患者隨機分為三組:Ⅰ組(生理鹽水1mL+1%羅哌卡因10mL)、Ⅱ組(舒芬太尼10μg/1mL+1%羅哌卡因10mL)、Ⅲ組(舒芬太尼20μg/1mL+1%羅哌卡因10mL)，每組均為20例。選擇L1-2間隙硬膜外麻醉，試驗量2%利多卡因3mL，各組分別追加研究劑量。記錄麻醉的起效時間、感覺阻滯達最高平面時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、改良Bromage評分和麻醉效果。結果 Ⅱ、Ⅲ組起效時間及阻滯達最高平面時間較I組縮短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間延長(P<0.05)，改良Bromage評分和麻醉效果差異無顯著性(P>0.05)。Ⅱ、Ⅲ組分別有2例和5例出現(xiàn)瘙癢，Ⅲ組有1例病人惡心嘔吐，其余患者未觀察到惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應。結論 小劑量舒芬太尼(10μg)復合羅哌卡因可以增強硬膜外麻醉效果且不良反應少。

[關鍵詞] 舒芬太尼; 羅哌卡因; 硬膜外麻醉

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-98-02

羅哌卡因是常用的長效酰胺類局麻藥，其對血流動力學影響較小，毒副作用相對較少、臨床應用于硬膜外麻醉，不足之處是起效時間稍慢，肌松效果不足。阿片類藥物復合局麻藥應用于硬膜外麻醉，能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，同時縮短局麻藥起效時間，增強麻醉肌松效果[1]。目前舒芬太尼復合羅哌卡因已廣泛應用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛和術后鎮(zhèn)痛[2-4]，而用于硬膜外麻醉的報道較少，兩者應用的具體劑量、效果、不良反應尚需觀察。本文主要觀察不同劑量舒芬太尼復合羅哌卡因對腹式子宮切除手術硬膜外麻醉效能的影響及不良反應，為舒芬太尼與羅哌卡因合理應用于硬膜外麻醉提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASA I～Ⅱ級，年齡20～50歲，體重(48.0±5.1)kg，身高(163.2±7.6)cm，擇期行婦科腹式子宮切除手術的患者60例，隨機分為三組:Ⅰ組(生理鹽水1mL+1%羅哌卡因10mL)、Ⅱ組(舒芬太尼10μg/1mL+1%羅哌卡因10mL)、Ⅲ組(舒芬太尼20μg/1mL+1%羅哌卡因10mL)，每組均為20例。

1.2 方法

患者術前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg，入室后監(jiān)測HR、ECG、BP和SpO₂。麻醉前常規(guī)靜脈輸入乳酸林格液500mL，硬膜外穿刺選擇L1-2間隙，左側臥位，向頭端置管4cm，首先注入2%利多卡因3mL為試驗量，觀察5min無全脊麻征象后，各組分別追加研究劑量，2min內(nèi)緩慢勻速注入硬膜外腔。術中有牽拉反應病人不適時給予1/2劑量的杜氟合劑，收縮壓低于90mmHg時靜脈注射麻黃堿10～15mg，心率低于50次/ min時靜脈注射阿托品0.5mg，手術由同一組醫(yī)生完成。硬膜外注藥后每3分鐘記錄血壓、心率和脈搏血氧飽和度，記錄麻醉期間的輔助用藥及出現(xiàn)的牽拉反應、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應。

1.3 觀察項目

感覺阻滯:采用針刺法，硬膜外注藥后30min內(nèi)針刺法測定皮膚感覺阻滯平面，硬膜外注藥后至感覺阻滯平面達T10為阻滯起效時間，記錄感覺阻滯最高平面及達最高平面的時間，鎮(zhèn)痛時間為起效后至傷口出現(xiàn)疼痛的時間。下肢運動阻滯程度采用改良Bromage評分法進行評價，下肢能伸直抬高為0分;下肢不能抬高，能屈膝為1分;膝關節(jié)不能屈曲為2分;踝關節(jié)不能背屈為3分，記錄注藥后30min時改良Bromage評分。麻醉效果評定:鎮(zhèn)痛完善，腹肌松軟，病人安靜為優(yōu);鎮(zhèn)痛效果良好，腹肌較松軟，輕微內(nèi)臟牽拉反應為良;鎮(zhèn)痛不全，內(nèi)臟牽拉反應明顯，需輔助用藥為中;鎮(zhèn)痛不全，腹肌緊張，內(nèi)臟牽拉反應嚴重，需輔助靜脈麻醉為差。

1.4 統(tǒng)計分析

計量指標用均數(shù)±標準差(χ±s)表示，均進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗。每一指標組間比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05認為差異有顯著性。

2 結果

三組間患者年齡、性別、體重和手術持續(xù)時間差異無顯著性，組間手術類型差異也無顯著性。60例患者麻醉效果良好，無一例改變麻醉方式，均無麻醉后并發(fā)癥。與I組比較，Ⅱ、Ⅲ組起效時間及阻滯達最高平面時間均縮短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間延長(P<0.05)，改良Bromage評分及麻醉效果差異無顯著性(P>0.05)，見表1。麻醉期間血液動力學改變無顯著性差異，Ⅱ、Ⅲ組分別有2例和5例出現(xiàn)瘙癢，Ⅲ組有1例病人惡心嘔吐，其余患者未觀察到惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應。

3 討論

羅哌卡因是一種新型長效局麻藥，具有一定的感覺與運動分離阻滯特性，對心臟、中樞神經(jīng)毒性小，不足之處是起效較慢。舒芬太尼是阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥，是芬太尼家族中鎮(zhèn)痛效果最強的一種受體激動藥，在鞘內(nèi)主要作用于脊髓表面阿片受體起作用，鎮(zhèn)痛強度是芬太尼的4～5倍，在正常劑量范圍內(nèi)無呼吸抑制，對心血管系統(tǒng)影響輕微，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛作用明確[4-6]。

有研究報道，舒芬太尼20μg加入到0.75%羅哌卡因中可以提高剖宮產(chǎn)手術硬膜外麻醉的效果[1]。但同樣的研究組卻認為舒芬太尼10μg或20μg加入到1%羅哌卡因中對剖宮產(chǎn)手術硬膜外麻醉的效果沒有明顯的增強作用[7，8]。本研究結果顯示舒芬太尼10μg或20μg復合1%羅哌卡因用于硬膜外麻醉后，感覺阻滯平面達T10時間明顯縮短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間也明顯延長，表明兩者合用效果較顯著，增強了羅哌卡因的硬膜外麻醉效果，而且舒芬太尼20μg的效果優(yōu)于10μg，但不良反應似乎有所明顯。

局麻藥和阿片類藥物通過不同途徑作用于神經(jīng)元，羅哌卡因和其他類型局麻藥一樣通過阻斷鈉離子的內(nèi)流阻斷神經(jīng)沖動的傳導，阿片類藥物與其受體結合后通過第二信使發(fā)揮作用。盡管體外研究認為芬太尼和舒芬太尼具有類似局麻藥的作用，如促進鉀離子通道開放、抑制A纖維和C纖維的動作電位和神經(jīng)傳導等，可以認為舒芬太尼具有阿片受體作用以外的局麻作用。芬太尼與舒芬太尼的脂溶性要高于嗎啡，難以上行至第四腦室產(chǎn)生足夠的濃度引起呼吸抑制。舒芬太尼本身較芬太尼對呼吸影響小，我們觀察到舒芬太尼10μg或20μg復合羅哌卡因硬膜外麻醉無明顯的呼吸抑制。但本研究觀察到加了舒芬太尼的兩組均有患者出現(xiàn)瘙癢，以舒芬太尼20μg組發(fā)生率較高，提示舒芬太尼的副作用發(fā)生率與劑量相關，臨床應用以小劑量為宜。

本研究提示，羅哌卡因復合小劑量舒芬太尼(10μg)硬膜外應用能增強羅哌卡因的硬膜外麻醉效果，表現(xiàn)為縮短羅哌卡因起效時間，加快麻醉平面擴散，延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，而且副作用少。因此，小劑量舒芬太尼(10μg)復合羅哌卡因應用于硬膜外麻醉具有一定的臨床價值。

[參考文獻]

[1] Bachmann-Mennenga B，Veit G，Steinicke B，et al. Efficacy of sufentanil addition to ropivacaine epidural anaesthesia for Caesarean section[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2005，49(4):532-537.

[2] Wang LZ，Zhang YF，Tang BL，et al. Effects of intrathecal and i.v. small-dose sufentanil on the median effective dose of intrathecal bupiva- caine for Caesarean section[J]. Br J Anaesth，2007，98(6):792-796.

[3] De Cosmo G，Congedo E，Lai C，et al. Ropivacaine vs. levobupivacaine combined with sufentanil for epidural analgesia after lung surgery[J]. Eur J Anaesthesiol，2008，25(12):1020-1025.

[4] 許立新，余守章，徐學兵，等. 等效劑量舒芬太尼或芬太尼復和羅哌卡因硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛效應的觀察[J]. 臨床麻醉學雜志，2004，20:280-282.

[5] 劉繼云，余守章，鄔子林，等. 產(chǎn)婦鞘內(nèi)注射舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛的效應[J]. 中華麻醉學雜志，2005，25:768-770.

[6] 胡興國，張云翔，曾因明. 鞘內(nèi)麻醉對切口疼痛型大鼠脊髓背角P物質的影響[J]. 中華麻醉學雜志，2001，21(11):66.

[7] Bachmann-Mennenga B，Veit G，Biscoping J，et al. Epidural ropivacaine 1% with and without sufentanil addition for Caesarean section[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2005，49(4):525-531.

[8] 王軍會，蘆蘭琴，周春蓮，等. 舒芬太尼與羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛效果觀察[J]. 浙江醫(yī)學，2006，28(1):66.

(收稿日期:2009-03-04)