[摘要] 目的 探討胰十二指腸切除行改良術(shù)式的臨床療效及并發(fā)癥情況，旨在提高胰頭及壺腹部病變的切除率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。方法 42例胰頭及壺腹部周圍惡性病變患者分為常規(guī)組和改良組各21例，分別采用常規(guī)未改良術(shù)式和改良術(shù)式，并比較兩組術(shù)后的臨床療效及并發(fā)癥情況。結(jié)果 改良組術(shù)中失血量少于常規(guī)組，改良組胰管直徑較愈合組長(zhǎng)，差異有顯著性(P<0.05);且改良組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較有顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論 改良術(shù)式能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量，值得在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 胰頭癌; 壺腹周圍癌; 胰十二指腸切除術(shù); 改良術(shù)式

[中圖分類號(hào)] R656 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)33-124-02

胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)操作復(fù)雜，需重建胃腸、膽腸、胰腸3個(gè)吻合口，加之多數(shù)病人并梗阻性黃疸，一般情況相對(duì)較差，所以盡管目前手術(shù)水平較前已有很大的提高，手術(shù)死亡率仍為5%～8%，胰漏發(fā)生率為5%～19%[1]。本文收集我院2001年3月～2009年4月胰頭及壺腹部周圍惡性病變患者42例，其中21例采用在常規(guī)組術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集我院2001年3月～2009年4月胰頭及壺腹部周圍惡性病變患者42例，將患者分為常規(guī)組和改良組各21例，其中常規(guī)組21例中男12例，女9例，年齡35～71歲，平均(51.2±3)歲，胰頭癌9例，壺腹部癌12例;改良組21例中男13例，女8例，年齡33～69歲，平均(50.2±5)歲，胰頭癌10例，壺腹部癌11例。

1.2 主要臨床表現(xiàn)

均為梗阻性黃疸，納差，發(fā)熱，腹痛腹脹，上消化道出血，所有患者均經(jīng)CT、MRI或ERCP檢查明確診斷。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)準(zhǔn)備包括使用維生素K、人血白蛋白、保肝和糾正水、電解質(zhì)平衡，但大部分病人情況較好，僅術(shù)前短期應(yīng)用。

1.3.2 手術(shù)方法 常規(guī)組采用Child方式進(jìn)行消化道重建手術(shù)，而改良組采用在常規(guī)組術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)行改建，即完成胰十二指腸切除后，將空腸斷端周圍用酒精、鹽水等破壞其他黏膜，同時(shí)暴露殘余胰腺，將其與空腸的黏膜連續(xù)縫合，然后將翻轉(zhuǎn)的空腸黏膜放回，在斷端旁從系膜間內(nèi)置絲線將空腸與胰腺殘緣扎緊，再間斷縫合空腸斷端和胰腺包膜，完成胰腸重建，然后在下方完成空腸與膽總管吻合，再在該吻合處較遠(yuǎn)處行空腸與胃端例吻合術(shù)。主胰管放置支架，并將引流管置放于腸腔內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

改良組術(shù)中失血量少于常規(guī)組，差異有顯著性意義(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。改良組胰管直徑較愈合組長(zhǎng)，差異有顯著性意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較

常規(guī)手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率為42.86%(9/21)，改良組的并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%(3/21)，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

由表2 可見(jiàn)，常規(guī)組常見(jiàn)的并發(fā)癥為胰漏及膽漏，其發(fā)生率均為14.3%，而改良組的胰漏及膽漏的發(fā)生率比常規(guī)組明顯減少，均為4.7%，兩組比較具有顯著性差異(P<0.05)。

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)(PDR)是治療胰頭癌、壺腹部癌的首選方法。因其涉及范圍廣、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥多、死亡率高，仍為普腹外科的難點(diǎn)和研究的重點(diǎn)[2]。目前普遍認(rèn)為要順利地完成胰十二指腸切除術(shù)，預(yù)防膽瘺、胰瘺的發(fā)生，主要在于外科醫(yī)師密切配合和嫻熟與完善的外科技術(shù)，因此本研究旨在探討改良型術(shù)式，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生。

胰頭癌診斷時(shí)多數(shù)已屬于中晚期，僅有10%～20%的病人被認(rèn)為適合做根治性手術(shù)[3]，因此提高切除率應(yīng)從以下幾方面入手:①盡可能早期診斷是提高切除率的重要環(huán)節(jié)，腫瘤越小，手術(shù)切除率越高，療效越好。②手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步也是提高切除率的重要因素。本文結(jié)果顯示，改良組術(shù)中失血量少于常規(guī)組，改良組胰管直徑較愈合組長(zhǎng)，差異有顯著性意義(P<0.05)。以上說(shuō)明，改良術(shù)式能提高胰頭及壺腹部病變的切除率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，進(jìn)一步提高患者的生存率及生存質(zhì)量。

胰漏和膽漏是影響胰十二指腸切除術(shù)預(yù)后的主要并發(fā)癥，一旦發(fā)生不僅延長(zhǎng)了住院時(shí)間，而且還可能造成腹腔膿腫、腹腔大出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致死亡的重要原因[4]。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率為42.86%(9/21)，改良組的并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%(3/21)，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且常規(guī)組常見(jiàn)的并發(fā)癥主要為胰漏及膽漏，其發(fā)生率分別為14.2%和14.3%，而改良組的胰漏及膽漏的發(fā)生率比常規(guī)組明顯減少，均為4.7%，兩組比較具有顯著性差異(P<0.05)。

導(dǎo)致胰瘺發(fā)生的因素是多方面的，發(fā)生胰瘺的危險(xiǎn)因素有:①年齡>65歲;②術(shù)前高膽紅素血癥;③胰管細(xì)小;④胰腺質(zhì)地柔軟;⑤急診手術(shù);⑥術(shù)中失血量大;⑦內(nèi)支撐管失敗等。其中胰腺質(zhì)地和胰管直徑被認(rèn)為是主要因素。

我們認(rèn)為手術(shù)需要注意以下幾點(diǎn):①要扎緊胰腸殘緣，加強(qiáng)重建手術(shù)吻合部位的牢固，對(duì)防止術(shù)后并發(fā)癥有明確的作用。②膽管及胰管吻合口的位置不應(yīng)相隔太近，也不宜太遠(yuǎn)，適度的吻合口距離有利于恢復(fù)原有生理功能。③術(shù)后要充分引流，盡可能避免胰管或膽管的阻塞，并在術(shù)后注意飲食情況。

綜上所述，改良術(shù)式能提高胰頭及壺腹部病變的切除率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，進(jìn)一步提高患者的生存率及生存質(zhì)量，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Jang JY，Kim SW，Park SJ. Comparison ofthe functional outcomeafter pylorus preserving panereatoduodenectomy:pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy[J]. 0rd J Surg，2002，26(3):366-371.

[2] 沈魁，鐘守先，張圣道. 胰腺外科[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:461.

[3] 張延齡. 胰腺癌的早期診斷[J]. 中華肝膽外科雜志，2000，6(2):83- 84.

[4] 潘衛(wèi)東，方和平，鄧美海，等. 根據(jù)胰頸和胰管的大小抉擇不同胰腸吻合術(shù)式[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2007，28(2):217-218.

(收稿日期:2009-07-16)