[摘要] 目的 比較不同促排卵藥物分別用于多囊卵巢綜合征(PCOS)對(duì)卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜的影響。方法 將69例確診為PCOS的不孕患者隨機(jī)分為兩組，其中35例于月經(jīng)來潮或撤退性出血第4天起服來曲唑(LE)2.5mg(LE組)，34例同法服氯米芬(CC)100mg(CC組)每天1次，均連服5d。用陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育和對(duì)子宮內(nèi)膜影響。結(jié)果 出現(xiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡和單卵泡發(fā)育，兩組比較差異均有顯著意義(P<0.05)，LE組優(yōu)于CC組。HCG注射日子宮內(nèi)膜厚度兩組比較差異有極顯著意義(P<0.01)，LE組對(duì)子宮膜無影響。結(jié)論 LE促排卵效果好，單卵泡發(fā)生率高，對(duì)子宮內(nèi)膜無抑制作用，并能減少多胎妊娠及OHSS的風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 多囊卵巢綜合征; 不孕; 促排卵藥; 卵泡發(fā)育; 子宮內(nèi)膜

[中圖分類號(hào)] R737.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)33-44-02

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian system，PCOS)是臨床上最常見的內(nèi)分泌疾病，影響著6%~7%的育齡女性，以慢性無排卵和高雄激素血癥為主要特征，臨床表現(xiàn)多樣化[1]。因長期無排卵導(dǎo)致不孕，促排卵治療PCOS患者成為主要治療手段。氯米芬(clomiphene citrate，CC)是臨床一線促排卵藥物，但其對(duì)子宮內(nèi)膜有潛在不良影響，近年發(fā)現(xiàn)來曲唑(letrozole，LE)作為第3代非甾體類芳香化酶抑制劑，對(duì)于PCOS患者能成功促排卵[2]，本文選擇2007年1月~2009年4月就診于我所不孕門診的PCOS患者69例，分別用LE和CC促排卵治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月~2009年4月就診于我所不孕門診的PCOS患者69例，年齡24~37歲，平均(28.30±2.13)歲，全部患者均符合2003年鹿特丹的PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者近3個(gè)月內(nèi)除了有用達(dá)因-35、二甲雙胍外未曾用其他藥物，男方精液檢查正常，輸卵管碘油造影顯示雙側(cè)或至少一側(cè)輸卵管通暢。

1.2 方法

69例患者隨機(jī)分成兩組進(jìn)行回顧性分析，LE組35例，在月經(jīng)來潮或撤退性出血第4天起口服LE(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司批號(hào)09013156)2.5mg/d×5d。CC組34例，同法口服CC(進(jìn)口批號(hào)A1202)100mg/d×5d。于月經(jīng)來潮第11~12天起開始監(jiān)測排卵。卵泡平均直徑(MFD)達(dá)10mm時(shí)稱優(yōu)勢(shì)卵泡，MFD達(dá)10~14mm時(shí)，2~3d監(jiān)測一次，MFD≥15mm時(shí)，每天監(jiān)測一次，當(dāng)至少有1個(gè)卵泡平均直徑≥18~20mm時(shí)，注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)5000U或10000U，同時(shí)測量子宮內(nèi)膜厚度。全部患者均由同一人操作陰道B超檢查(PHILIPS，型號(hào):HD3-EXP-U2，探頭4-9ec)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用t檢驗(yàn)和檢驗(yàn)，資料分析采用SPSS9.0統(tǒng)計(jì)軟件。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者卵巢對(duì)兩種藥物敏感性比較

見表1。兩者比較差異有顯著意義(P<0.05)，說明PCOS患者對(duì)LE的敏感性優(yōu)于CC。

2.2 兩組患者用藥后卵泡發(fā)育情況比較

見表2。兩者比較差異有顯著意義(P<0.05)，說明LE促排卵單卵泡發(fā)生率優(yōu)于高劑量的CC，明顯降低了多胎妊娠、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 兩組患者用藥物后子宮內(nèi)膜發(fā)育情況比較

見表3。LE組在HCG注射日子宮內(nèi)膜平均厚度為(9.89±1.5)mm，CC組為(5.98±0.82)mm，兩者比較差異有極顯著意義(P<0.01)，說明LE促排卵治療PCOS患者對(duì)子宮內(nèi)膜發(fā)育無影響，明顯優(yōu)于CC。更有利于胚胎著床。

3 討論

多囊卵巢綜合征(PCOS)臨床表現(xiàn)以月經(jīng)稀發(fā)的慢性或持續(xù)無排卵、高雄激素血癥和卵巢多囊改變?yōu)樘卣?，是臨床上最常見的內(nèi)分泌疾病，具有高度異質(zhì)性。一線治療主要是改善生活方式、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、控制體重以達(dá)到恢復(fù)排卵;二線治療是藥物促排卵，但PCOS患者的特點(diǎn)是卵巢募集增加，小卵泡過多，促排卵治療要考慮限制過多卵泡發(fā)育，盡量獲得單優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，減少多胎妊娠及OHSS的發(fā)生。

CC是一種具有較強(qiáng)的抗雌激素作用和較弱的雌激素活性的藥物，主要通過競爭性抑制下丘腦雌激素受體，刺激內(nèi)源性GnRH分泌，促進(jìn)腦垂體分泌FSH及LH，引起卵泡發(fā)育、成熟、排卵。但用藥后不利子宮內(nèi)膜生長，使宮頸黏液減少變粘稠，不利精子通過，使妊娠率下降。且PCOS患者易產(chǎn)生CC抵抗。

LE作為第3代非甾體類芳香化酶抑制劑，通過解除雌激素對(duì)下丘腦/垂體的反饋抑制作用使Gn分泌增多，誘導(dǎo)卵泡生長發(fā)育;同時(shí)抑制雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致卵巢局部雄激素濃度提高。雄激素通過提高FSH受體的表達(dá)或通過胰島素樣生長因子的作用來增強(qiáng)卵泡對(duì)FSH的敏感性，提高PCOS患者對(duì)促排卵藥物的敏感性[3，4]。

LE不對(duì)抗腦部雌激素受體，卵泡發(fā)育后增加的雌二醇及抑制素濃度，引起正常的負(fù)反饋，可限制FSH過度釋放，減少多卵泡生長。增加的雌二醇使宮頸黏液有利于精子穿行，排卵后子宮內(nèi)膜能達(dá)到受精卵種植所需要的厚度，為胚胎著床創(chuàng)造了條件，有利于妊娠。(本文LE組有8例妊娠，CC組僅1例妊娠)。

LE促排卵對(duì)后代有無長期的影響，有待于臨床更深入的考證，有報(bào)道，LE半衰期48h左右，當(dāng)胚胎種植時(shí)，LE已完全從體內(nèi)排出，即胎兒發(fā)育的關(guān)健時(shí)期不是藥物的作用期[5]。LE促排卵效果好，單卵泡發(fā)生率高，對(duì)子宮內(nèi)膜無抑制作用，有利于妊娠，并能減少多胎妊娠及OHSS的風(fēng)險(xiǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李美芝，李蓉. 多囊卵巢綜合征診斷的金標(biāo)準(zhǔn):鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)?[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23(9):657.

[2] Mitwally MF，Casper RF. Use of an aromatase inhibitor for induction of ovulation in patients with an inadequate response to clomiphene[J]. Fertil Stenl，2001，75(2):305-309.

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[5] 呂淑蘭，曹纘孫. 芳香化酶抑制劑在多囊卵巢綜合征促排卵治療中的應(yīng)用[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23(9):686.

(收稿日期:2009-07-03)