[摘要] 目的 探索適合專(zhuān)職臨床藥師完成臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)切實(shí)可行的方法。方法 通過(guò)筆者親身實(shí)踐，結(jié)合心血管的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)和自己的體會(huì)進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果和結(jié)論 采取有效的學(xué)習(xí)方法有利于專(zhuān)業(yè)臨床藥師順利完成臨床藥師試點(diǎn)工作，臨床藥師成為臨床治療團(tuán)隊(duì)的一員。

[關(guān)鍵詞] 臨床藥師; 試點(diǎn)工作

[中圖分類(lèi)號(hào)] R192 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)33-55-02

Practice and Experience of Training Pilot for Clinical Pharmacists

LU Zhihui ZHANG Shulan

Department of Pharmacy，Xinjiang Production and Construction Corps Hospital，Urumqi 830002，China

[Abstract] ObjectiveTo establish a feasible method for the clinical pharmacists of cardiovadcular diseases during training stage. Methods The analysis and sum-up were made by personal practice and experience based on cardiovascular clinical features. Results and ConclusionAn effective method is useful for clinical cardlovascular pharmacists to carry out their medical work and helpful for them to become members of clinical therpeutic team as sooner as possible.

[Key words]Clinical pharmacist; Pilot

從2008年3月開(kāi)始，衛(wèi)生部指定44家三甲醫(yī)院開(kāi)展臨床藥師試點(diǎn)工作，在北大組織了臨床藥師試點(diǎn)工作培訓(xùn)班，對(duì)代表們進(jìn)行了短期培訓(xùn)，有針對(duì)性地學(xué)習(xí)，少走彎路，逐步開(kāi)展臨床藥師試點(diǎn)工作。筆者是心血管專(zhuān)科臨床藥師，下面將自己參加臨床藥師試點(diǎn)工作中學(xué)習(xí)到的一些新理念、方法和體會(huì)總結(jié)出來(lái)，與大家共同討論。

1 深入臨床治療小組試點(diǎn)階段

首先在試點(diǎn)醫(yī)院成立了主管院長(zhǎng)為首的臨床藥師試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)臨床藥師試點(diǎn)工作辦公室，成立了專(zhuān)科試點(diǎn)工作治療小組，完善了相關(guān)制度及職責(zé)。此階段目的是讓參加試點(diǎn)工作的臨床藥師盡快熟悉和適應(yīng)所在臨床工作環(huán)境，了解臨床醫(yī)生的工作方法，掌握臨床一些常規(guī)操作、醫(yī)療文書(shū)、檢驗(yàn)檢查報(bào)告及心電圖的閱讀或書(shū)寫(xiě)，適合專(zhuān)科臨床藥師試點(diǎn)工作模式。

①完成從藥學(xué)思維到臨床思維的轉(zhuǎn)變 臨床思維是指提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員注重患者疾病診斷與治療，特別是治療效果的一種思維過(guò)程;藥學(xué)思維是指在提供藥學(xué)服務(wù)的過(guò)程中，臨床藥師重視藥物本身的性質(zhì)，是藥理學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥物相互作用、不良反應(yīng)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等內(nèi)容的一種思維過(guò)程。兩者最主要的區(qū)別是前者注重患者在治療過(guò)程中的反應(yīng)，以臨床指標(biāo)來(lái)衡量藥物的治療效果;后者重于理論上的研究結(jié)果，注重用藥的精確性、完美性，但缺乏與臨床癥狀及指標(biāo)的結(jié)合。所以，藥學(xué)思維實(shí)際上與臨床脫節(jié)的，如一般房顫患者選擇適宜劑量的地高辛是很安全的，而在房顫伴應(yīng)急時(shí)就不能用地高辛治療，應(yīng)選擇鹽酸胺碘酮治療。所以，臨床藥師在熟悉臨床、了解臨床的基礎(chǔ)上，才能尊重臨床治療。此階段學(xué)習(xí)是需要臨床藥師跳出傳統(tǒng)的藥學(xué)思維模式。②臨床藥師試點(diǎn)工作具體方法 每天參加交接班，跟隨臨床藥師一起查房，學(xué)習(xí)臨床醫(yī)生診斷、治療的具體思維;獨(dú)立或參與患者病史采集，學(xué)會(huì)正確的問(wèn)診方法;學(xué)會(huì)心血管內(nèi)科常規(guī)的體檢方法，正確的掌握視、觸、扣、聽(tīng)的操作，有利于以后對(duì)患者病情觀察與判斷;參與醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，如入院病歷、會(huì)診單等，審核醫(yī)生藥物治療醫(yī)囑是否規(guī)范，有利于臨床藥師盡快掌握專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，熟悉治療小組所負(fù)責(zé)患者的病情變化。此階段臨床藥師很辛苦，要做到勤學(xué)、勤記、勤問(wèn)、勤思考。初次深入臨床會(huì)感到困難重重，接觸完全陌生的領(lǐng)域，需要不懈的努力和堅(jiān)持。③掌握臨床專(zhuān)科常用輔助檢查和臨床檢驗(yàn)知識(shí)，熟知其臨床意義。臨床藥師是復(fù)合型人才，需要掌握各方面的知識(shí)，同時(shí)需要有重點(diǎn)。立足專(zhuān)科，力求全面，是成為一名優(yōu)秀臨床藥師必備的素質(zhì)。隨著臨床藥師到位數(shù)量提高、影響力的擴(kuò)大，臨床藥師承擔(dān)的責(zé)任也將隨之增加，在許多重癥患者或復(fù)雜的局勢(shì)面前，需要臨床藥師參與決策，這不僅需要較強(qiáng)專(zhuān)業(yè)用藥知識(shí)，還需要較多的醫(yī)學(xué)背景知識(shí)。心血管科臨床藥師首先要熟悉心臟彩超檢查各項(xiàng)參數(shù)[1]，熟悉生化檢驗(yàn)指標(biāo)及臨床意義，如心肌梗死的血清心肌標(biāo)記物[2]、心肌酶譜及其檢測(cè)時(shí)間，掌握心電圖檢查及閱讀心電圖，對(duì)照臨床所作心電圖，找出異常點(diǎn)，在帶教老師指導(dǎo)下，逐步學(xué)會(huì)分析心電圖并作出報(bào)告，建立藥師查房日記。④掌握常見(jiàn)心血管疾病的臨床治療原則掌握常見(jiàn)心血管疾病治療原則是臨床藥師試點(diǎn)工作核心任務(wù)之一。對(duì)同一種疾病，不同的醫(yī)生可能會(huì)選擇不同藥物治療，但一般會(huì)遵循一個(gè)大原則，就是按照相關(guān)的治療指南執(zhí)行。如不穩(wěn)定性心絞痛藥物治療原則主要是抗血小板、抗凝、擴(kuò)張冠脈、降低心肌耗氧量及調(diào)脂等聯(lián)合用藥，然后再根據(jù)患者的具體情況選擇適合患者的藥物。同時(shí)，還要關(guān)注國(guó)內(nèi)外權(quán)威學(xué)術(shù)組織所發(fā)布的最新指南和共識(shí)，及時(shí)了解相關(guān)疾病的治療進(jìn)展。臨床藥師密切關(guān)注治療過(guò)程、聯(lián)合用藥及配伍，及時(shí)與醫(yī)生

交流溝通。

2 試點(diǎn)藥師藥學(xué)知識(shí)強(qiáng)化階段

在試點(diǎn)工作開(kāi)始階段，在認(rèn)識(shí)心血管疾病、相關(guān)檢查經(jīng)驗(yàn)熟悉和對(duì)常見(jiàn)心血管疾病臨床診斷原則掌握基礎(chǔ)上，還要關(guān)注藥物的相關(guān)信息，如藥物作用機(jī)制、不良反應(yīng)、藥動(dòng)學(xué)特征、藥物相互作用等全面知識(shí)。

2.1 積累藥品知識(shí)

在疾病的臨床治療原則框架下積累藥品知識(shí)，如臨床需要選擇擴(kuò)張冠脈和靜脈的藥物緩解心絞痛癥狀，主要選擇硝酸酯類(lèi)藥物，硝酸甘油可以迅速擴(kuò)張冠脈，改善患者心絞痛癥狀;但其強(qiáng)大的擴(kuò)血管作用易致低血壓、反射性心動(dòng)過(guò)速、頭劇痛等不良反應(yīng)，因此，一般在控制癥狀、緩解冠脈痙攣時(shí)選用。

2.2 預(yù)測(cè)藥物不良反應(yīng)

臨床藥師在藥物使用中要學(xué)會(huì)預(yù)測(cè)、觀察和分析可能或已經(jīng)出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)。關(guān)注臨床出現(xiàn)的不良反應(yīng)，再去查閱該藥物的其他不良反應(yīng)和禁忌證等信息就會(huì)記憶深刻。例如臨床廣泛使用辛伐他汀，了解調(diào)脂藥舒降之體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)過(guò)程，如果聯(lián)合用藥不當(dāng)使其代謝減慢，血藥濃度升高，引起骨骼肌毒性和橫紋肌溶解，可以增加肌病和急性腎功能衰竭發(fā)生的機(jī)會(huì)[7]。如果對(duì)氟喹諾酮有疑問(wèn)，可以參考《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》中氟喹諾酮類(lèi)避免用于嬰幼兒或18歲以下青少年[8]的規(guī)定為依據(jù)，加以強(qiáng)調(diào)和說(shuō)明，從而使意見(jiàn)得以統(tǒng)一，保證臨床用藥安全[9]。對(duì)學(xué)術(shù)上有爭(zhēng)議的問(wèn)題應(yīng)以具有法力效力的文獻(xiàn)資料作解答，減少或避免糾紛[9]。

2.3 掌握藥品基本知識(shí)

熟記常用藥品基本知識(shí)，不斷提高咨詢(xún)效率與質(zhì)量，臨床藥師要熟記本院常用藥品基本知識(shí)，如當(dāng)患者咨詢(xún)服用藥品時(shí)，告知患者飯前30min服用嗎丁啉，待進(jìn)食時(shí)，胃腸局部藥物濃度最高，可以發(fā)揮最佳療效[8]。

3 試點(diǎn)工作醫(yī)藥結(jié)合階段

臨床藥師起到醫(yī)藥橋梁作用，用自己在藥物方面的知識(shí)服務(wù)于臨床，與臨床醫(yī)生相互尊重，相互理解，從而達(dá)到理解-建議-干預(yù)醫(yī)生的不良用藥習(xí)慣和協(xié)助醫(yī)生選擇治療藥物的目的，是試點(diǎn)工作藥師培訓(xùn)和學(xué)習(xí)的方向。但試點(diǎn)學(xué)習(xí)階段的臨床藥師還不能達(dá)到這樣水平，需要循序漸進(jìn)，逐步完善自我。

3.1 深入實(shí)踐鍛煉臨床思維

每天深入臨床，參與常見(jiàn)疾病初步治療方案的確定和藥物的選擇，在臨床上藥師可以對(duì)新入院患者進(jìn)行初步診斷，找出自己與治療組醫(yī)生對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的差距，再根據(jù)醫(yī)生診斷擬定出詳細(xì)的藥物治療方案，以及需要做的檢查，說(shuō)出自己的理由和依據(jù)，寫(xiě)出查房記錄和藥歷讓醫(yī)生評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)用藥出現(xiàn)問(wèn)題，寫(xiě)出臨床合理用藥點(diǎn)評(píng)，反饋臨床醫(yī)生，和醫(yī)生共同分析、探討，最后與所在治療小組醫(yī)生對(duì)比最終治療方案，看哪方面自己沒(méi)有考慮到，哪些得到接納和肯定，對(duì)每位患者都認(rèn)真思考，再次遇到類(lèi)似患者，會(huì)很快有自己的治療方案。

3.2 增加處理特殊病例的經(jīng)驗(yàn)

參與復(fù)雜、疑難病及多并發(fā)癥患者在某一方面治療藥物的選擇和參與少見(jiàn)疾病藥物治療選擇。我院每月一次全院病例會(huì)診為臨床藥師提供了學(xué)習(xí)的平臺(tái)。如:試點(diǎn)工作中遇一位老年患者患舒張性心力衰竭，此疾病藥物治療改善預(yù)后的臨床試驗(yàn)不多，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療指南也缺乏，現(xiàn)有治療往往是經(jīng)驗(yàn)性的。藥物治療小組擬訂β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或利尿劑治療。而地高辛對(duì)老年性合并左心室肥厚和肥厚型心肌病有害，只適用于舒張期心衰伴心房顫動(dòng)的患者。

4 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)試點(diǎn)工作的開(kāi)展，掌握好的學(xué)習(xí)方法，對(duì)加強(qiáng)學(xué)習(xí)干勁和增強(qiáng)在臨床工作中自信心有很大的幫助，筆者體會(huì)到心血管專(zhuān)業(yè)臨床藥師的學(xué)習(xí)是一個(gè)十分艱難的過(guò)程，要面臨和克服許多困難和問(wèn)題，需要很長(zhǎng)一段時(shí)間磨練，包括個(gè)人的勤奮和能力等，如學(xué)習(xí)方面、溝通方面、需要掌握的知識(shí)方面都存在問(wèn)題，需要臨床藥師有無(wú)私的奉獻(xiàn)精神和長(zhǎng)期奮斗的韌性。只有藥師臨床化，才能使醫(yī)院藥學(xué)得到更好的發(fā)展，只有這樣臨床藥師才能真正成為臨床治療團(tuán)隊(duì)的一員[11]，為臨床患者、醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行全面藥學(xué)服務(wù)。

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(收稿日期:2009-05-14)