[摘要] 目的 對比觀察同一穿刺點雙向注藥的硬膜外麻醉與常規(guī)硬膜外麻醉應用于剖宮產(chǎn)術(shù)的效果。方法 250例急診行剖宮產(chǎn)術(shù)患者隨機分為兩組，A組為對照組行常規(guī)的硬膜外麻醉，B組為觀察組行雙向注藥。分別記錄A、B兩組麻醉前后血壓、心率、SPO2的變化及局麻藥用量(M)，麻醉完善所用時間(T)，術(shù)中按壓子宮及取小兒時患者反應，惡心和嘔吐發(fā)生率，新生兒Apgar 評分等。結(jié)果 B組麻醉起效時間，麻醉效果明顯優(yōu)于A組;而不良反應發(fā)生率兩組無明顯差異。結(jié)論 一個穿刺點雙向注藥的硬膜外麻醉是一種麻醉效果較好，操作簡單，損傷小，并發(fā)癥少的麻醉方法，可安全用于剖宮產(chǎn)手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 雙向注藥; 硬膜外麻醉; 剖宮產(chǎn)術(shù)

[中圖分類號] R614.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-47-02

硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中應用廣泛，但常規(guī)的硬膜外麻醉方法常出現(xiàn)麻醉效果不理想，鎮(zhèn)痛不夠，牽拉反應明顯，取小兒時患者漲痛難忍甚至肌松不夠?qū)е氯⌒豪щy、時間延長等不良反應。我院將同一穿刺點雙向注藥的硬膜外麻醉方法應用于剖宮產(chǎn)術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

ASA為Ⅰ～Ⅱ級的急診需剖宮產(chǎn)術(shù)患者250例，年齡為(26±6)歲，體重(65±18)kg，均為足月第一胎，術(shù)前檢查無心肺疾病，無硬膜外麻醉禁忌，既往無硬膜外麻醉和腰穿病史。隨機分為兩組，每組125例，A組為對照組行常規(guī)的硬膜外麻醉，B組為觀察組行雙向注藥。

1.2 麻醉方法

患者入室常規(guī)監(jiān)測，建立靜脈通道。兩組均選擇L1～L2行硬膜外穿刺。A組:穿刺成功后向頭側(cè)置管3.5cm，回抽無血無腦脊液，患者平躺后由硬膜外導管推注2%利多卡因3mL，觀察5min，無全脊麻征象，產(chǎn)生麻醉平面后，再追加1%羅哌卡因5～8mL，控制麻醉平面上界在T6～T8，開始手術(shù)。B組:穿刺成功后，將穿刺針開口轉(zhuǎn)向尾側(cè)，回吸無血無腦脊液即推注2%利多卡因4mL，然后再將穿刺針開口轉(zhuǎn)向頭側(cè)，再次回抽無血無腦脊液后置入導管，硬膜外腔留置3.5cm，后同A組。此麻醉方法在有關(guān)文獻[1]中已有報道。分別記錄A、B兩組患者麻醉前后血壓、心率、SPO2的變化及局麻藥用量(M)，麻醉完善所用時間(T)，術(shù)中按壓子宮及取小兒時患者反應，惡心和嘔吐發(fā)生率，新生兒Apgar 評分等。血壓低于術(shù)前30%為低血壓，用加快輸液及推注麻黃素的方法糾正。

1.3 效果評定

椎管內(nèi)麻醉效果評級標準[2]:Ⅰ級:麻醉完善、無痛、肌松良好、安靜，為手術(shù)提供良好條件，心肺功能和血流動力學 保持相對穩(wěn)定。Ⅱ級:麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽引痛，需用鎮(zhèn)靜劑，血流動力學有波動。(非病情所致)Ⅲ級:麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，呻吟躁動，輔助用藥后，情況有改善，但不夠理想，勉強完成手術(shù)。Ⅳ級:需改其他麻醉方法，才能完成手術(shù)。

麻醉起效時間為:推藥后每1分鐘用針刺法測試麻醉平面一次，患者口述手術(shù)切口無痛感為起效。

麻醉總用藥量為從第一次推藥到麻醉平面達T6左右且效果確切時硬膜外總用藥量。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差(χ±s)表示，組間分析采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

兩組所有患者均順利完成手術(shù)，胎兒及產(chǎn)婦均安全。A組有1例因取胎困難導致新生兒Apgar 評分低于6分，后經(jīng)插管吸氧后恢復正常。另1例患者發(fā)生異常廣泛阻滯，穿刺置管均順利，回吸無血無腦脊液，僅用2%利多卡因3mL麻醉平面就達T4以上，術(shù)中血壓一度下降至術(shù)前的40%，行輸液，多巴胺泵注后生命體征恢復正常，術(shù)中未再使用麻醉藥，患者未覺不適，術(shù)后麻醉平面約T8水平，術(shù)后隨訪6h后麻醉平面完全消失，全身感覺運動正常，無麻醉相關(guān)其他并發(fā)癥。B組有1例發(fā)生嚴重仰臥位低血壓綜合征，平躺后患者感覺呼吸困難，惡心，血壓降低至術(shù)前30%，心率增快至術(shù)前35%，后經(jīng)變換體位、上提子宮、輸液、多巴胺泵注等處理后恢復正常。B組與A組麻醉效果Ⅰ級發(fā)生率比較，B組明顯優(yōu)于A組(P<0.05)(表1)，麻醉阻滯完善所需時間明顯縮短(P<0.05)，局麻藥用量明顯減少(P<0.05)(表2)，而低血壓，惡心嘔吐的發(fā)生率及新生兒Apgar 評分無明顯差異(P>0.05)(表3)。

3 討論

體表皮膚自腹部臍水平至恥骨聯(lián)合之間，受背神經(jīng)胸10~12和腰1所支配，而子宮與附件，則受交感與副交感神經(jīng)纖維所支配。子宮體的運動神經(jīng)主要來自脊髓的胸5~10節(jié)段，然后經(jīng)組成的盆腔神經(jīng)叢而進入子宮體。子宮體的感覺神經(jīng)纖維是經(jīng)胸11~12節(jié)段向中傳入。子宮頸的運動神經(jīng)纖維來自骶2~4節(jié)段的副交感神經(jīng)節(jié)。子宮頸的感覺神經(jīng)纖維是經(jīng)骶2~4段向中傳入。陰部的感覺神經(jīng)纖維由骶2~4節(jié)段向中傳入[3]。只有阻滯了上述全部神經(jīng)節(jié)段才可達到剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦無痛、肌松、牽拉反應輕微甚至無牽拉反應的良好效果。傳統(tǒng)的單點硬膜外麻醉雖然操作簡單，并發(fā)癥少，而且利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，一直以來被視為剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方式。但由于硬膜外麻醉為節(jié)段性神經(jīng)阻滯，通常局麻藥自注藥點向兩端擴散僅4～5 對脊神經(jīng)，并不能完全阻滯所有支配子宮的神經(jīng)[4]。正常人在仰臥位時脊柱腰曲L3 處于最高點，孕產(chǎn)婦更為突出，常規(guī)硬膜外穿刺頭向置管后患者平躺，再推注局麻藥，藥液難向骶部擴散，支配膀胱子宮反折腹膜的骶神經(jīng)阻滯不全，可引起腹膜牽拉痛。雖然麻醉平面與局麻藥濃度、劑量、導管在硬膜外腔位置及個體差異等有較大關(guān)系，加大局麻藥劑量或加快推藥速度也可使麻醉平面適當擴寬，也可阻滯部分骶尾神經(jīng)，但麻醉平面上界也易上升，有抑制呼吸循環(huán)的危險，也影響產(chǎn)后子宮收縮[5]。此外腰硬聯(lián)合麻醉(CESA)雖然也有麻藥用量小、作用起效快而效果確切、肌松充分等優(yōu)點，也是近年來廣為推崇的新麻醉方法。但CESA操作繁瑣，惡心嘔吐發(fā)生率高，術(shù)中低血壓的發(fā)生率也很高，有文獻[6]報道，CESA低血壓的發(fā)生率高達85%。所以，尋求一種操作簡單、并發(fā)癥少、效果確切的麻醉方式成為麻醉醫(yī)師關(guān)注的焦點。

我們采用一個穿刺點、雙向注藥的麻醉方式，先向骶尾方向推注2%利多卡因4mL，有利于局麻藥向尾側(cè)擴散，且側(cè)臥位時容易越過腰曲最高點，故對骶神經(jīng)阻滯較為有利;并且此藥量相當于實驗劑量，安全并且加快了起效時間;后向頭側(cè)置入導管有利于后續(xù)推藥麻醉維持。這與常規(guī)方法相比，有利于局麻藥擴散，提高了麻醉效果，減輕了牽拉反應。

后續(xù)推藥選擇羅哌卡因，因為羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局麻藥，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性低[7]，低濃度時可使感覺和運動阻滯分離，運動阻滯明顯弱于感覺阻滯[8]。這在剖宮產(chǎn)手術(shù)應用十分有利，既可使患者無痛又不至于完全阻滯宮縮。

但需要注意的是在操作時需多旋轉(zhuǎn)一次穿刺針，如果處理不當容易刺破硬膜。故需要謹慎操作，置管前要再次回抽，確認無血無腦脊液方可置入導管。并且平躺后仍要再推注一次實驗量，但總藥量可相對減少。

綜上所述，一個穿刺點雙向注藥的硬膜外麻醉是一種麻醉效果較好，操作簡單，損傷小，并發(fā)癥少的麻醉方法，可安全用于剖宮產(chǎn)手術(shù)。

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(收稿日期:2009-06-30)