[摘要] 目的 探討ESWL治療輸尿管結(jié)石的B超定位方法及圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)。方法 術(shù)前腸道充分排空，術(shù)中B超實(shí)時(shí)監(jiān)控跟蹤定位，工作電壓10～15kV，沖擊波次數(shù)1500～4500次，圍術(shù)期加強(qiáng)促進(jìn)排石、防治合并癥的護(hù)理措施。結(jié)果 全組術(shù)中B超定位準(zhǔn)確率為100%，術(shù)后無(wú)臟器損傷和嚴(yán)重血尿并發(fā)癥，3個(gè)月內(nèi)結(jié)石排凈1203例，成功率為95.93%。結(jié)論 B超定位ESWL治療輸尿管結(jié)石是安全有效的治療方法，加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理可進(jìn)一步提高療效。

[關(guān)鍵詞] 體外沖擊波; 輸尿管結(jié)石; B超定位; 護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R693.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)33-79-02

輸尿管結(jié)石的外科治療，目前有傳統(tǒng)的手術(shù)切開(kāi)取石、輸尿管鏡下碎石取石及體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)三種方法。ESWL的結(jié)石定位、B超定位比X線定位更具優(yōu)點(diǎn)。由于B超顯像可因體位不當(dāng)或受腸內(nèi)容物及腸蠕動(dòng)的干擾而造成定位困難，圍術(shù)期的護(hù)理配合尤為重要。我科自1999年6月～2009年6月采用B超定位ESWL治療輸尿管結(jié)石1254例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

男832例，女422例，年齡19～72歲，平均46歲。輸尿管上段結(jié)石427例，中段192例，下段635例。X線陽(yáng)性結(jié)石1142例，陰性結(jié)石112例。全組病例均有患側(cè)不同程度腎積水，主要癥狀有一側(cè)腰痛及肉眼或鏡下血尿。腎盂靜脈造影923例，其中患側(cè)顯影遲緩782例，不顯影141例。

1.2 病例選擇

以結(jié)石直徑小于1cm、患側(cè)腎無(wú)嚴(yán)重積液(腎實(shí)質(zhì)厚度大于正常厚度的1/2、對(duì)側(cè)腎正常為入選。有出血傾向、近期心腦血管疾病、妊娠及心律紊亂等為禁忌證。

1.3 治療方法

采用WD-ESWL-91型體外沖擊波碎石機(jī)，配CTS-240線陣超聲顯像診斷儀做B超定位，探頭為外置式。術(shù)前晚口服蓖麻油30mL，以排除腸道糞便及積氣。術(shù)前常規(guī)肌注哌替啶50～100mg，鹽酸異丙嗪25～50mg。震波時(shí)，上段輸尿管結(jié)石取仰臥位，中段及下段輸尿管結(jié)石取俯臥位，B超定位探頭位于機(jī)體內(nèi)側(cè)，沖擊波水囊緊貼機(jī)體的外側(cè)，碎石機(jī)工作電壓10～15kV，沖擊次數(shù)1500～4500次，碎石過(guò)程采用B超實(shí)時(shí)跟蹤監(jiān)控，及時(shí)調(diào)整對(duì)位情況。術(shù)中常規(guī)靜脈輸液，必要時(shí)靜脈注射呋噻米10～20mg以增加尿量，有利于觀察結(jié)石碎裂或散開(kāi)情況。術(shù)后給解痙藥物、抗菌藥物及口服中藥排石湯。需復(fù)震者間隔時(shí)間為2周。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

每位接受ESWL的病人，術(shù)前大多存在不同程度的心理緊張，擔(dān)心沖擊波會(huì)損傷組織器官，還害怕疼痛難受。我們要給病人做好解釋工作，關(guān)心、體貼病人，向病人講述震波碎石的原理和過(guò)程及可能出現(xiàn)的感覺(jué)和不適，讓病人了解到震波是分散透過(guò)組織，然后集中到結(jié)石部位，并不會(huì)損傷臟器。必要時(shí)可讓病人參觀碎石治療過(guò)程，可有效消除患者心理顧慮，積極配合治療。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

測(cè)血壓、脈搏、呼吸及體溫，查血常規(guī)、尿常規(guī)、血肌酐、出凝血時(shí)間，監(jiān)測(cè)心電圖。常規(guī)做靜脈腎盂造影及B超檢查，必要時(shí)作CT掃描以確定結(jié)石位置、大小及腎功能情況和腎積水程度。碎石前10min肌注哌替啶75～100mg，鹽酸異丙嗪25～50mg，血壓一時(shí)性升高者給心痛定10mg舌下含服。

2.3 碎石過(guò)程護(hù)理

不論采取何種體位，均應(yīng)力求使患者舒適，仰臥位可墊高一側(cè)腰，俯臥位時(shí)胸部及頭面部墊以軟枕，冬天注意給病人保暖。碎石過(guò)程采用B超實(shí)時(shí)跟蹤監(jiān)控，及時(shí)調(diào)整對(duì)位情況。震波從低強(qiáng)度10kV開(kāi)始，半小時(shí)內(nèi)漸升至15kV，使患者逐漸適應(yīng)。隨時(shí)觀察患者皮膚與水囊表面接觸情況，及時(shí)去除水囊表層的氣泡，使患者皮膚與水囊表面密切接觸以減少震波損耗和皮膚損傷。碎石全過(guò)程有護(hù)理人員看護(hù)觀察生命體征，出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、心動(dòng)過(guò)速或心悸、惡心、嘔吐等癥狀時(shí)應(yīng)中止治療，讓患者休息并對(duì)癥處理，待癥狀緩解后再繼續(xù)治療。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

碎石治療結(jié)束即囑患者排尿并觀察尿量、顏色及排石情況。如血尿明顯或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可給予止血藥物。術(shù)后觀察有無(wú)發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛，必要時(shí)做中段細(xì)菌尿培養(yǎng)以選用有效抗生素，及時(shí)控制尿路感染。ESWL后鼓勵(lì)病人多飲水，每日2000mL以上，多做跳躍運(yùn)動(dòng)和跑步，以利結(jié)石排出。排石過(guò)程出現(xiàn)腎絞痛者，可給一般解痙止痛藥物口服，中藥排石湯(金錢(qián)草30g、車前子15g、石葦15g、海金砂15g，冬葵子9g，川牛膝9g、厚樸9g、枳殼9g、王不留行9g)對(duì)術(shù)后止痛及促進(jìn)排石均有顯著作用。

2.5 康復(fù)指導(dǎo)

尿路結(jié)石發(fā)病率和復(fù)發(fā)率高，因而合適的預(yù)防措施有重要意義[1]。首先是大量飲水，保持尿量在每日2000mL以上，可稀釋尿中形成結(jié)石物質(zhì)的濃度，減少晶體沉積，對(duì)任何類型的結(jié)石病人均可起到預(yù)防作用;其次，調(diào)節(jié)食物也屬必要，高鈣攝入者應(yīng)減少含鈣食物的攝入，少用牛奶、奶制品、豆制品、巧克力及堅(jiān)果類食品。草酸鹽結(jié)石的病人應(yīng)限制濃茶、菠菜、番茄、蘆筍、花生等攝入。高尿酸的病人應(yīng)避免高嘌呤食物，如動(dòng)物內(nèi)臟等。

3 結(jié)果

由于采取正確護(hù)理干預(yù)措施，包括①讓患者充分了解治療的必要性和安全性;②術(shù)前應(yīng)用輕瀉劑排空腸道積糞積氣，以利術(shù)中B超結(jié)石定位;③術(shù)時(shí)注射鎮(zhèn)靜止痛藥物，治療開(kāi)始時(shí)電壓由弱到強(qiáng)并采用低能量碎石技術(shù);④碎石過(guò)程護(hù)理人員參與B超實(shí)時(shí)跟蹤監(jiān)控，隨時(shí)調(diào)整體位及沖擊波焦點(diǎn)，全組患者均能順利完成沖擊波碎石治療，術(shù)中B超定位準(zhǔn)確率100%，術(shù)后無(wú)臟器損傷和嚴(yán)重血尿并發(fā)癥，治療后3個(gè)月內(nèi)結(jié)石排凈1203例，成功率為95.93%。

4 討論

定位準(zhǔn)確使沖擊波焦點(diǎn)恰好落在結(jié)石中心是碎石成功的關(guān)鍵，圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)及術(shù)中護(hù)理配合十分重要。B超能定位陰性結(jié)石以及對(duì)人體無(wú)輻射損害是其獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，然而碎石術(shù)中的B超顯像多因受腸腔氣體、糞團(tuán)等因素干擾而顯像不清，肥胖尤甚，從而造成定位困難。故在碎石治療前，要最大程度排除糞便及腸腔氣體等因素的影響，才能在B超下容易沿輸尿管走向?qū)ふ医Y(jié)石。術(shù)前一日晚口服蓖麻油30mL，清淡飲食，可排凈腸道糞便及積氣，效果比洗腸更好。

不同部位的輸尿管結(jié)石可采取不同體位和方法。輸尿管上段結(jié)石取仰臥位，探頭置于患側(cè)冠狀切或矢狀切，沿腎盂探及擴(kuò)張輸尿管，再向下延續(xù)探測(cè)，管腔內(nèi)高回聲光團(tuán)伴聲影清晰可見(jiàn)。輸尿管中段結(jié)石曾被認(rèn)為是體外沖擊波碎石治療的“盲區(qū)”，無(wú)論是X線定位或是B超定位均因解剖位置特殊而有困難，該段的后方為骶骨和髂骨，結(jié)石致密影常與骨致密影重疊，X線下不可識(shí)別，其前方有腸道遮擋而影響B(tài)超顯像，這二大缺點(diǎn)可采取B超定位俯臥位水囊加壓方法加以克服[2]。輸尿管下段結(jié)石取俯臥位，采用膀胱高度充盈法，將下腹部的腸管推向內(nèi)上方，B超探頭沿膀胱壁縱切可清楚看到輸尿管走向，其遠(yuǎn)側(cè)結(jié)石容易探測(cè)到。

由于病人在清醒狀態(tài)下接受治療，體位不適及局部疼痛常引起位置移動(dòng)，故整個(gè)治療過(guò)程護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助和參與B超監(jiān)控和定位操作，B超探頭應(yīng)始終保持在結(jié)石的軸線上[3]，隨時(shí)調(diào)機(jī)定位可使沖擊波焦點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，從而減少臟器損傷及保障碎石效果。本組病例采用低能量碎石技術(shù)，電壓范圍10～15kV，沖擊次數(shù)3000～4500次。低能量技術(shù)除可減輕病人疼痛外，可減輕腹壁皮膚損傷及避免臟器損傷并發(fā)癥。本組療效表明，同樣可獲得滿意的碎石效果。

碎石后指導(dǎo)病人多飲水，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，給予擴(kuò)張輸尿管的藥物(如東莨菪堿及中藥排石湯)，適當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染，可有效促進(jìn)排石。此外，健康教育是護(hù)理工作的主要組成部分，為預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，除養(yǎng)成多飲水習(xí)慣外，根據(jù)結(jié)石成份及患者代謝狀態(tài)等調(diào)節(jié)飲食也是預(yù)防結(jié)石形成必不可少的措施。

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(收稿日期:2009-08-20)