[關(guān)鍵詞] 靜脈穿刺; 特殊患者; 血管暴露

[中圖分類號] R587.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-77-02

靜脈穿刺技術(shù)是護理工作者的基本功，是治療各種疾病的重要措施之一。對于普通的靜脈做到一針見血并不困難，而對于特殊患者的靜脈穿刺就需要我們掌握一定的方法。減少重復(fù)穿刺，既減少了患者的痛苦和護患糾紛，又縮短了搶救時間，在臨床治療中尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007 ~ 2009年特殊患者靜脈輸液400例，年齡20 ~ 94歲，平均年齡49歲;男220例，女180例。其中2007年1月~ 2008年4月高度水腫28例，失血、脫水、休克76例，肥胖25例，老年或瘦弱者40例，肝硬化27例，狂躁不安者4例，共200例，為對照組;2008年4月至2009年4月高度水腫24例，失血、脫水、休克72例，肥胖35例，老年或瘦弱者42例，肝硬化22例，狂躁不安者5例，共200例，為實驗組。

1.2 方法

兩組均使用同一廠家生產(chǎn)的7號頭皮針穿刺。穿刺時選擇手背靜脈，由經(jīng)過培訓(xùn)的專人負責(zé)。對照組按教科書丁言雯主編的《護理學(xué)基礎(chǔ)》一書中靜脈輸液法進行穿刺。實驗組的穿刺方法如下。

1.2.1 各類特殊患者的穿刺的方法 ①高度水腫患者。因皮下水分較多，血管被水腫組織掩蓋，暴露很差，就必須有計劃地選用靜脈。選用原則從遠端到近端，一般從手背開始。穿刺方法:腕關(guān)節(jié)以下的手背及手指靜脈，穿刺時患者的手自然放松，護士左手繃緊患者皮膚，使靜脈處于相對直線，在穿刺部位用拇指或食指向下擠壓，也可沿血管走行方向上下推擠，使皮下組織中的水分暫時向四周擴散。當(dāng)穿刺部位的血管充分暴露時，立即消毒，以30°~ 40°角直接從靜脈上方快速刺入，見回血后再稍進一些，固定針頭。②失血、脫水、休克患者。由于此類病人有效循環(huán)血量降低，血管血容量少，靜脈壓低，血液濃縮，靜脈管腔塌陷。臨床操作中發(fā)現(xiàn)通過反復(fù)扎止血帶，扎止血帶的部位離穿刺點小于6cm可有效提高血管的充血程度，加大血管的暴露;或?qū)⒅w垂直活動一下，再在穿刺部位上端按壓，將肢體連續(xù)屈伸活動幾次，然后用左手拇指沿靜脈方向壓血管即可充盈;或采用熱敷使血管擴張，針頭從正面以25°角快速進皮，然后輕輕挑起皮膚，當(dāng)針頭進到1/4時，針尖稍向下傾，再挑起靜脈，慢慢進針到位，這樣使上下管壁分離，以免刺破血管。如不見回血可稍等片刻或在針頭上方再擠壓一下，這樣可見血液回流。③肥胖患者。這類病人皮下脂肪豐富，血管暴露不明顯，但血管彈性好，活動比較少。遇這種情況時可采用探索進針，按血管解剖位置，沿血管走行方向用左手食指在皮膚上觸摸，從中體會血管的走向、深淺度、粗細、滑動度。當(dāng)手指摸到有彈性血管感時，沿此方向在血管上以20°~ 30°角緩慢探索進針，見血后再進少許固定針頭。④長期輸液的老年患者或瘦弱者。這類病人血管周圍組織較松，皮下脂肪少，血管易滑動，復(fù)穿次數(shù)多，造成常規(guī)部位靜脈壁針孔多，加上間隔期短，再次復(fù)穿時，原針孔將會出現(xiàn)硬結(jié)阻滯或血液外滲，常伴有淤血、青紫現(xiàn)象，使靜脈難以顯現(xiàn)，從而形成穿刺中的難點。穿刺時宜用左手食指、中指分別將穿刺部位的皮膚向上下拉緊固定，以30°角從血管右側(cè)快速進皮刺入血管易成功。老年患者靜脈脆，注意穿刺完畢松止血帶時易出現(xiàn)連帶性刺破血管，所以松止血帶時應(yīng)輕柔。⑤肝癌患者。這類病人靜脈脆性大，凝血機制差，血管易刺穿。穿刺時針頭宜選小號，進針宜緩慢，從血管旁刺入后找血管，針頭進入血管宜多些。拔針后，局部按壓時間要>5min，以免淤血影響下次穿刺。⑥狂燥不安不聽勸阻的患者。選擇腕關(guān)節(jié)3cm以上肘窩2cm以下處的靜脈，一般情況不選擇下肢靜脈，迫不得已時可選擇足背靜脈及小腿靜脈(因下肢靜脈血流緩慢易導(dǎo)致血栓，且病人活動時不方便)，這些地方遠離關(guān)節(jié)對病人活動影響不大，可按常規(guī)穿刺，針頭部位固定好，距離穿刺點5~ 10cm，用一條膠布固定皮管，離針頭20~ 25cm再用膠布固定輸液管以防病人突然活動時針頭被牽拉出來，最好由患者的親屬輕輕握住輸液的肢體，既可安定情緒又可以起固定的作用。

1.2.2 固定方法 周圍靜脈穿刺時固定方法是整個穿刺過程中的一個重要環(huán)節(jié)，固定不當(dāng)時引起針頭滾動、滑脫、針頭刺破血管，影響下次穿刺，延誤搶救時間，其失敗原因為粘貼膠布的手法不當(dāng)，膠布排列不規(guī)則及膠布的長寬度不合格。胡慶華[1]等人認為根據(jù)力學(xué)與美學(xué)的原理采用一側(cè)滾動法較為規(guī)范即先粘貼一側(cè)皮膚，拉緊膠布至對側(cè)皮膚，這樣可使膠布處于緊張狀態(tài)，保證不松動，其膠布的長寬分別為7.0~9.0cm、0.8~1.0cm為宜，3條膠布均應(yīng)平行排列與針尖垂直，間距0.8~1.2cm。此方法對于消瘦病人效果更佳。妥善固定可防止針頭刺穿靜脈，還可阻止微生物被松動的針尖帶進組織，同時減少了特殊患者的疼痛。

1.2.3 拔針方法 目前認為大拇指與食指持針柄的上下面拔針法明顯優(yōu)于拇指與食指持針柄的前后緣拔針方法，二者差異有顯著性[1]。即拔針時針頭縱軸需與血管縱軸平行，慢慢向外拔針，當(dāng)針頭即將拔出血管壁時再快速拔出體外，用棉球壓住穿剌點，抬高穿剌側(cè)肢體少許時間即可，稱為“先慢后快”的拔針法，用此法拔針既無疼痛感覺也無出血現(xiàn)象。

1.2.4 拔針后按壓方法 不當(dāng)?shù)陌磯簳斐裳艹鲅?、淤血和靜脈閉塞等并發(fā)癥，不僅給患者帶來不必要的緊張、疼痛和表淺靜脈的缺失，而且也影響了血管清晰度，給下一次靜脈穿剌帶來困難，對于特殊病人，保護好病人的靜脈血管，提高血管反復(fù)使用率尤為重要。高櫻等[2]的大面積按壓法與傳統(tǒng)的按壓法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。大面積按壓法:靜脈輸液完畢，拔針后用食指、中指、無名指三指并排橫向按壓時，先用食指用力按在針眼上方，隨即用中指壓在針眼上，用無名指靠攏中指橫向壓后，調(diào)整按壓力量，以指尖按壓變蒼白又沒有變蒼白的力度正好，面積為針眼上下1 ~ 3cm，全部壓住時間3 ~ 5min。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

出血:撥針按壓后，皮膚針眼可見血液滲出。淤血:拔針按壓后，皮下形成血腫或皮下淤斑。靜脈閉塞:①完全性。拔針按壓后，靜脈血管呈條索狀，有的有疼痛隨后靜脈缺失。②不完全性。拔針按壓后，靜脈竇形成血管變細。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)通過SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

見表1、表2。

3 討論

特殊患者病情變化快，并發(fā)癥多，快速建立靜脈通道，做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快是治療疾病的關(guān)鍵。在靜脈穿刺過程中進針角度、進針快慢、進針長度、穿刺方向，還有待于進一步探討。盡量做到穿刺一次成功，既縮短了搶救時間又減少了護患糾紛。靜脈穿刺后采用一側(cè)滾動法固定，先慢后快的拔針法、大面積按壓法，效果顯著，既提高了靜脈穿刺成功率又減輕了患者的痛苦。

[參考文獻]

[1] 胡慶華，王君瑞. 周圍靜脈穿刺技術(shù)的研究進展[J]. 山西護理雜志，1998，5(5):200-201.

[2] 高櫻，夏錚，張圓圓，等. 靜脈輸液拔針后按壓方法的改進[J]. 實用護理雜志，2007，1(23):42.

(收稿日期:2009-06-22)