[摘要] 目的 評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)配合其他療法治療骨性關(guān)節(jié)炎的療效。方法 采用滑膜部分切除、骨贅咬除、半月板修整或成形、游離體摘除、軟骨修整、軟骨下骨鉆孔等方法配合其他多種療法冶療骨性關(guān)節(jié)炎病例110例，左膝36例，右膝74例。結(jié)果 所有病人隨訪，平均隨訪16個(gè)月，優(yōu)良率為93.6%，差6.4%。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)配合其他療法是治療早、中期膝骨性關(guān)節(jié)炎的一種較好的方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，值得推薦。

[關(guān)鍵詞] 骨性關(guān)節(jié)炎; 關(guān)節(jié)鏡治療; 綜合療法

[中圖分類號(hào)] R684.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)33-35-02

Comprehensive Therapy for Knee Degenerative Diseases Following Arthroscopic Debridement

WANG Shizhong LIU Haijun MA Aiping DU Chunyan

Wuwei City People’s Hospital，Wuwei 733000，China

[Abstract] ObjectiveTo evaluate the therapy efficacy of osteoarthritis by using arthroscopic debridement together with others treatments. Methods All 110 patients were treated by using arthroscopic debridement，with the left knee involved in 36 cases and the right knee involved in 64，and the arthroscopic debridement including synovectomy，meniscus repair，removal of loose bodies，articular cartilage repair and subchondral bone drilling together with others treatments was used for osteoarthritis. ResultsAll cases were followed up for an average of 16 months，and the excellent rates was 93.6% and the unsatisfactory rate was 6.4%. ConclusionArthroscopic debridement combined with others treatmentsis a good choice in the treatment of early and mid-term knee osteoarthritis with less injury and rapid recovery.

[Key words]Osteoarthritis; Arthroscopic debridement; Comprehensive therapy

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種確切病因不詳、以關(guān)節(jié)軟骨病變?yōu)楹诵牟⒗奂肮琴|(zhì)、滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的關(guān)節(jié)慢性炎癥，傳統(tǒng)的手術(shù)治療包括截骨矯形或關(guān)節(jié)置換成形術(shù)，但技術(shù)復(fù)雜并發(fā)癥高;關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，越來越多地用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療，但因其亦是一種創(chuàng)傷性手術(shù)，術(shù)后存在一定的并發(fā)癥，我科自2000～2004年采用關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，術(shù)后配合多種綜合療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病例110例取得良好效果，現(xiàn)回顧和總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組110例，男64例，女46例，年齡42～81歲。左膝36例，右膝74例。術(shù)前所有病人均拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片和髕骨軸位片，部分病人做MRI檢查。所有病人均被影像學(xué)檢查證實(shí)為骨性關(guān)節(jié)炎，10例病人X線片發(fā)現(xiàn)骨性游離體，42例病人MRI檢查提示半月板損傷。選擇病人采用美國(guó)風(fēng)濕學(xué)院1986年提出的膝OA的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:1)1個(gè)月里大多數(shù)時(shí)間有膝痛;2)關(guān)節(jié)活動(dòng)響聲;3)晨僵≤30min;4)年齡≥40歲;5)膝關(guān)節(jié)骨性腫脹伴彈響;6)膝關(guān)節(jié)骨性腫脹不伴有彈響。最少存在(1)、(2)、(3)、(4)或(1)(2)、(3)、(5)或(1)、(6)即可診斷膝關(guān)節(jié)OA。

1.2 治療方法

所有病人均采用硬膜外麻醉做標(biāo)準(zhǔn)的髕骨內(nèi)外側(cè)切口，灌注液為適當(dāng)加溫生理鹽水。鏡下常發(fā)現(xiàn)如下病理變化:漂浮的軟骨碎屑、增生肥厚的滑膜、變性的絨毛、破裂或退變的半月板、關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨裸露、骨贅增生等。手術(shù)內(nèi)容包括:刨削增生肥厚遮擋視線的滑膜，不做廣泛切除;咬除增生的骨贅，解除髁間窩狹窄;修整磨損的半月板或做半月板成形術(shù);修整磨損的關(guān)節(jié)軟骨缺損區(qū)，并做軟骨下骨鉆孔;取出游離體，清除關(guān)節(jié)內(nèi)剝脫分離和不穩(wěn)定的軟骨碎片。術(shù)畢關(guān)節(jié)內(nèi)注射施沛特4mL，膝關(guān)節(jié)彈力繃帶固定5～7d，術(shù)后常規(guī)行股四頭肌功能鍛煉和去除彈力繃帶后行膝關(guān)節(jié)CPM訓(xùn)練，重癥患者術(shù)后1～3周予支具或石膏托臨時(shí)制動(dòng)，術(shù)后2周拆線。所有病人術(shù)后第一天均給予電腦骨創(chuàng)傷治療儀治療，15min/次，每日兩次，持續(xù)7～14d。從拆線后3d給予中藥熏洗:伸筋藤30g，海桐皮30g，絡(luò)石藤30g，海風(fēng)藤30g，牛膝20g，虎杖30g，紅花15g，大黃20g，千年健30g，桑枝20g，透骨草20g。熏洗1個(gè)月，上述中藥?kù)宜?kg，熏洗患膝30min，洗完后即開始膝關(guān)屈伸鍛煉，每日2次。出院后囑患者繼續(xù)按該康復(fù)計(jì)劃功能鍛煉。術(shù)后6周增加患肢單腿跳靈活性訓(xùn)練，術(shù)后前3個(gè)月要求患者每2周門診復(fù)查1次，對(duì)功能恢復(fù)不理想的及時(shí)協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)。3個(gè)月后每1個(gè)月復(fù)查1次，并開始大腿肌群肌力訓(xùn)練，功能康復(fù)以屈伸活動(dòng)為主術(shù)，后9個(gè)月強(qiáng)化肌力訓(xùn)練。

2 結(jié)果

術(shù)中證實(shí)本組病例中合并內(nèi)側(cè)半月板退變破裂18例，外側(cè)半月板退變破裂29例(其中盤狀半月板破裂8例)，內(nèi)外側(cè)半月板同時(shí)破裂13例。所有病例均合并不同程度的軟骨病變，其中單室病變26例、雙室病變38例，三室病變12例;合并關(guān)節(jié)內(nèi)游離體16例，合并叉韌帶損傷5例，合并滑膜病變45例。術(shù)后所有病人都進(jìn)行隨訪，時(shí)間從3月～3年不等，療效采用Shahriaree[1]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。優(yōu):疼痛及壓痛完全消失，腫脹反應(yīng)數(shù)日消退，關(guān)節(jié)功能正常。良:疼痛明顯減輕，無壓痛，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，上下樓梯不感困難。差:疼痛腫脹及運(yùn)動(dòng)功能無改善或更差。本組38例病人為優(yōu)，65例病人為良，7例病人為差，優(yōu)良率為93.6%。

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)機(jī)能和生活質(zhì)量，其治療包括行為療法、藥物治療，手術(shù)治療等，傳統(tǒng)的手術(shù)方法包括截骨矯形術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，但技術(shù)復(fù)雜并發(fā)癥高。關(guān)節(jié)鏡術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，越來越多地用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療。但是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)也有其潛在的并發(fā)癥[2]:①手術(shù)效果不佳;②關(guān)節(jié)粘連、功能障礙;③關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷;④關(guān)節(jié)積血;⑤創(chuàng)傷性滑膜炎;⑥神經(jīng)損傷;⑦韌帶損傷、感染;⑧器械斷裂;⑨滑膜疝;⑩交感性營(yíng)養(yǎng)不良及血栓性靜脈炎。

關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)是通過鏡下操作將關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨碎屑、滑膜碎片、變性絨毛及游離體清除出關(guān)節(jié)腔，同時(shí)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)軟骨損傷、半月板或韌帶損傷可同期進(jìn)行處理。關(guān)節(jié)清理術(shù)之所以能治療骨關(guān)節(jié)炎是因?yàn)?①術(shù)時(shí)經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)灌洗清除了引起疼痛、腫脹等癥狀的致炎物質(zhì);②手術(shù)清除了軟骨、滑膜碎屑和游離體，有效制止了“三體摩擦”繼發(fā)的關(guān)節(jié)面的進(jìn)一步磨損;③手術(shù)同時(shí)處理半月板的退變性損傷及關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有效去除了導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變進(jìn)一步發(fā)展的因素。軟骨退變、磨損是骨關(guān)節(jié)炎的病因，也是其最基本的病理變化，因而處理軟骨退變和缺損最為重要，也是最根本的治愈骨關(guān)節(jié)炎的治療方法。在關(guān)節(jié)清理術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)病變軟骨清理刨削，清除業(yè)已剝脫浮動(dòng)的不穩(wěn)定軟骨，結(jié)合鏡下病變軟骨區(qū)鉆孔和軟骨下骨微骨折術(shù)改善病灶區(qū)血液循環(huán)、刺激骨髓內(nèi)細(xì)胞分化，促進(jìn)形成纖維軟骨覆蓋軟骨缺損區(qū)從而形成新生的代償關(guān)節(jié)面。這種鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低且能有效緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、延緩疾病病程，近年來已成為早中期骨性關(guān)節(jié)炎患者常用的治療方法[3]。Mill-ward研究發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)?shù)臋C(jī)械刺激促進(jìn)正常軟骨細(xì)胞合成纖聯(lián)蛋自促進(jìn)透明軟骨的生成。本組病人術(shù)后第二天在床上進(jìn)行股四頭肌等張訓(xùn)練，其不僅促進(jìn)注入關(guān)節(jié)腔的玻璃酸鈉與骨膜及軟骨膜的結(jié)合，同時(shí)還具有以下作用:股四頭肌規(guī)律性的收縮與放松，對(duì)膝關(guān)節(jié)起到擠壓作用，可改善軟骨營(yíng)養(yǎng)，阻止或延緩軟骨進(jìn)一步的退變;減輕疼痛，疼痛的減輕可能是由于肌肉訓(xùn)練激活了抑制疼痛的β-內(nèi)啡肽系統(tǒng)的反應(yīng)性所致;制動(dòng)使得OA患者股四頭肌肌蛋白的降解加速，而肌力訓(xùn)練可緩解肌蛋白的高速降解，延緩或阻止肌肉萎縮;肌力訓(xùn)練可提高受損關(guān)節(jié)周圍組織，如關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶等的強(qiáng)度，從而減少了關(guān)節(jié)進(jìn)一步損傷的危險(xiǎn)性;促進(jìn)靜脈和淋巴回流，有利于消除關(guān)節(jié)腫脹，增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能[4]。

玻璃酸鈉具有分子屏障作用，由于有高度親水性，在水溶液中球形膨脹，體積增大形成分子網(wǎng)，對(duì)溶液中其他大分子物質(zhì)的擴(kuò)散起阻礙作用，同時(shí)限制小分子物質(zhì)的擴(kuò)散速[5]。玻璃酸鈉還具有高度的黏彈性、可塑性、滲透性以及良好的生物相容性，其關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射是利用它的流變學(xué)特性，作黏彈性物質(zhì)的補(bǔ)充，具有潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、抑制炎癥、緩解疼痛等生理功能。而膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(OA)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)正是由于關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生病變，故具有良好的針對(duì)性治療。肖征宇等[6]報(bào)道其醫(yī)院對(duì)46例膝開放性研究結(jié)果，有效率93.8%，隨訪1年，復(fù)發(fā)率14%。對(duì)28例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療后有效率達(dá)89%。

配合電腦骨創(chuàng)傷治療儀，該儀器通過特制的電磁耦合器產(chǎn)生調(diào)頻、調(diào)幅，聚磁式、順磁式交變電磁場(chǎng)。通過該儀器的治療，能增強(qiáng)組織通透性、促進(jìn)水腫吸收，降低血液黏滯度，抑制炎癥介質(zhì)的致炎作用，抑制纖維化過程，使創(chuàng)口不易形成硬結(jié)，手術(shù)刀口愈合良好。同時(shí)還能影響炎癥致痛介質(zhì)的活性，降低神經(jīng)末梢的反應(yīng)性，對(duì)中樞神經(jīng)有鎮(zhèn)痛作用。能改善微循環(huán)，增加骨膜血流，促進(jìn)成骨細(xì)胞的生成，加速骨愈合。術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹時(shí)間長(zhǎng)，運(yùn)用中藥熏洗可以活血化瘀，消腫止痛，舒筋活絡(luò)，減輕炎癥反應(yīng)，軟化瘢痕，有利于患者膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。

從骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的基木病理過程看，骨關(guān)節(jié)炎在消炎鎮(zhèn)痛的同時(shí)，通過關(guān)節(jié)腔內(nèi)填充膠體與玻璃酸鈉，減少關(guān)節(jié)面的磨擦，保護(hù)軟骨，促進(jìn)軟骨再生。通過加強(qiáng)股四頭肌等張訓(xùn)練，促進(jìn)正常軟骨細(xì)胞合成纖聯(lián)蛋自，促進(jìn)透明軟骨生成，增強(qiáng)關(guān)節(jié)抵抗不均與異常應(yīng)力的能力，改善關(guān)節(jié)功能。本治療通過術(shù)后綜合療法取得了良好的效果。

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(收稿日期:2009-04-27)