[摘要] 目的 觀察泮托拉唑、阿莫西林/舒巴坦納、果膠鉍治療門脈高壓胃病(PHG)的臨床療效。方法 268例患者分成對(duì)照組134例，口服西米替丁0.1g，3次/d，阿莫西林0.3g，3次/d口服，硫糖鋁1g，3次/d。治療組134例，用泮托拉唑40mg靜脈滴注，每日1次，阿莫西林3g，每日2次靜點(diǎn)，果膠鉍100mg，3次/d 口服。采用電子胃鏡雙衰胃黏膜病變。結(jié)果 治療組臨床癥狀總有效率，HP根除率與對(duì)照組比較有顯著差異(P<0.05)。結(jié)論 用泮托拉唑、阿莫西林/舒巴坦鈉、果膠鉍聯(lián)合應(yīng)用可提高PHG的療效。

[關(guān)鍵詞] 門脈高壓性胃病; 奧美拉唑; 阿莫西林/舒馬坦納; 果膠鉍

[中圖分類號(hào)] R657.3+4;R573.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)33-49-02

肝硬化PH并發(fā)上消化道出血，其出血原因并非都來源于食管胃底靜脈曲張破裂，其中約30% ~ 40%來源于胃黏膜病變，以往稱之為急性出血性胃炎，急性胃黏膜病變，目前稱為門脈高壓性胃病(PHG)。筆者從臨床收集2006~2009年134例奧美拉唑、阿莫西林/舒巴坦鈉、果膠鉍聯(lián)用治療經(jīng)胃鏡證實(shí)為肝硬化PHG，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所選268例為青海省交通醫(yī)院內(nèi)科門診及住院患者，以反復(fù)嘔血、黑便、心悸、反酸、上腹痛、腹脹、燒灼感、噯氣等癥狀就診，并經(jīng)胃鏡、快速尿素酶和組織學(xué)等檢查(Waryhrn-Sturry染色)均陽(yáng)性的幽門螺旋桿菌(HP)感染確診為肝硬化PHG的患者。年齡18 ~ 70歲。入選研究前1周未用過影響潰瘍愈合及抗菌藥物，268例用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，奧美拉唑與阿莫西林/舒巴坦鈉、果膠鉍治療組134例，男78例、女56例，對(duì)照組134例，男72例，女62例，兩組患者性別、年齡、病程和潰瘍大小面積均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

奧美拉唑40mg每日1次靜點(diǎn)，阿莫西林/舒巴坦鈉3g每日2次靜點(diǎn)，果膠鉍50mg每日3次口服。對(duì)照組:口服西咪替丁0.2g /次，每日3次，硫糖鋁1g /次，每日3次，阿莫西林0.5g /次，每日3次。

1.3 療效評(píng)定

主要根據(jù)胃鏡檢查及癥狀改善情況。①痊愈:即潰瘍愈合或瘢痕形成，周圍炎癥消失，上腹疼痛完全消失;②顯效:即潰瘍愈合或瘢痕形成，但周圍炎癥存在，上腹疼痛明顯減輕;③有效:潰瘍愈合超過60%，上腹疼痛等癥狀減輕;④無效:潰瘍面縮小不足40%，上腹疼痛等癥狀無減輕或加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用相對(duì)數(shù)表達(dá)，數(shù)據(jù)應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，使用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組方法對(duì)肝硬化PHG的療效，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。治療組痊愈率53.7%(72/134)，高于對(duì)照組27.6%(37/134)，總有效率(97%)優(yōu)于對(duì)照組(85.1%)，差異有非常顯著性意義(P<0.01)，見表1。

2.2 兩組HP根除率比較

兩組治療組對(duì)HP的根除率亦優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

3 討論

PHG時(shí)胃血管血流動(dòng)力學(xué)的改變，由于PHG胃血管動(dòng)-靜脈短路開放，血管被動(dòng)淤血和主動(dòng)充血，血管血容量增加血流淤滯。黃自平[1]等對(duì)肝硬化犬和大鼠胃微血管研究發(fā)現(xiàn)，胃壁全層動(dòng)脈擴(kuò)張，螺旋小動(dòng)脈伸直，從漿膜層到黏膜肌層，所有動(dòng)靜脈均明顯擴(kuò)張。靜脈系統(tǒng)更為突出，表現(xiàn)出一種明顯的高張力。黏膜肌層動(dòng)-靜脈交通支增粗、增多。由于門脈高壓-腎血管處于被動(dòng)瘀血和主動(dòng)充血，血容量增加，血流淤滯。動(dòng)-靜脈短路開放，黏膜有效血流量減少，胃黏膜微循環(huán)發(fā)生障礙，黏膜缺血、缺氧造成代謝紊亂。肝硬化PHG患者的胃黏膜易發(fā)生潰瘍及糜爛的因素可歸納為，由于門腔分流造成門靜脈血液內(nèi)促胃酸分泌物質(zhì)(如組織胺、5-羥色胺等)不能通過肝臟滅活，而直接進(jìn)入體循環(huán)，從而促使胃酸分泌亢進(jìn)，因而引起胃黏膜糜爛和潰瘍[2]。肝硬化患者常有高胃泌素血癥，可抑制膽囊收縮素和促胰泌素對(duì)幽門擴(kuò)約肌和Odd擴(kuò)約肌的調(diào)節(jié)，使之松弛，膽汁、胰液反流入胃，損傷了胃黏膜屏障。幽門螺旋桿菌(HP)感染;肝硬化PHG患者常給并有HP感染，而HP感染可加重胃黏膜損害。根除幽門螺桿菌可提高潰瘍病的治愈率[3]。

一氧化氮(NO)是胃腸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的抑制性遞質(zhì)，可介導(dǎo)胃腸平滑肌的松弛。近年認(rèn)為NO是前列腺素(PGS)分別通過環(huán)磷酚鳥酐(CGMP)和環(huán)磷酚腺酐(CAMP)途經(jīng)發(fā)揮血管收縮劑敏感性降低，加重了黏膜下血管淤血，減慢了血液循環(huán)。肝硬化PHG患者極易形成內(nèi)毒血癥，腸道細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素不能經(jīng)肝臟滅活，而經(jīng)側(cè)支循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，內(nèi)毒素激肽系統(tǒng)使組織缺血，缺氧，細(xì)胞代謝障礙，黏膜抵抗力減低，導(dǎo)致黏膜糜爛，革蘭陰性細(xì)菌所致的敗血癥性休克胃腸道出血的發(fā)生率高于革蘭陽(yáng)性細(xì)菌感染，可見胃腸道出血與內(nèi)毒素有關(guān)[4]。

泮托拉唑?yàn)橐环N新型的質(zhì)子泵抑制劑(華北制藥廠制造，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066495)，通過抑制H.K.ATP酶，使胃酸分泌下降，并可刺激胃竇G細(xì)胞分泌大量胃泌素，增加胃黏膜血流，改善微循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞更新，保護(hù)胃黏膜，有利于潰瘍愈合。其抗?jié)兊淖饔脵C(jī)制:①呈弱堿性，吸收入血后轉(zhuǎn)運(yùn)到胃黏膜壁細(xì)胞泌酸小管內(nèi)，在其酸性環(huán)境內(nèi)經(jīng)酶催化反應(yīng)轉(zhuǎn)化為有活性物質(zhì)——次磺酰胺，與H-K-ATP酶半胱氨酚的SH其共價(jià)結(jié)合，使該酶失去活性，而抑制胃酸的分泌。②體外試驗(yàn)表明奧美拉唑有強(qiáng)大的抗幽門螺桿菌作用，主要抑制HP尿素酶中半胱胺酚上的SH所致[5]。③增加敏感抗生素的活性，降低最低抑菌濃度，提高抗生素的穩(wěn)定性，減少藥物的降解，使藥物在胃及十二指腸局部濃度升高，不利于HP的生長(zhǎng)繁殖[6]。

阿莫西林/舒巴坦鈉為半合成青霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性菌有強(qiáng)大作用，對(duì)幽門螺旋桿菌有強(qiáng)大的抑制及殺滅作用，與奧美拉唑合用，可提高HP的根除率，減少耐藥性的產(chǎn)生，提高療效，縮短用藥療程，提高PHGF的根治率，預(yù)防革蘭陰性細(xì)菌所致的敗血癥性休克。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃自平，梁擴(kuò)寰. 門脈高壓性胃血管病:血管鑄型研究[J]. 中華消化雜志，1996，16(4):237-238.

[2] Vallance P，Moncada S. Hyperdynamic circulationin cirrhosis:a role for nitric oitric ?[J]. Lancet，1991，337(8744):776-778.

[3] 王崇文. 消化性潰瘍的抗幽門螺旋桿菌與抑酸維持治療[J]. 中華消化雜志，2002，22(2):69.

[4] 魏良洲.幽門螺桿菌感染與消化性潰瘍[J]. 醫(yī)師進(jìn)修雜志，1999，22(3):6.

[5] l劉紅春，劉厚鈺. 質(zhì)子泵和質(zhì)子泵抑制劑研究進(jìn)展[J]. 臨床內(nèi)科雜志，2002，19(2):85.

[6] 張穎，呂家瑞. 質(zhì)子泵阻滯劑的臨床進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2001，7(9):569.

(收稿日期:2008-11-27)