[摘要] 隨著醫(yī)療制度的不斷深入和檔案管理工作的發(fā)展，檔案已經(jīng)成為醫(yī)院管理的重要組成部分。醫(yī)院檔案管理、更好地發(fā)揮檔案在醫(yī)院改革與發(fā)展中的作用是醫(yī)院檔案實行現(xiàn)代化管理的根本任務。

[關鍵詞] 醫(yī)院; 檔案管理; 發(fā)展

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-102-02

隨著我國市場經(jīng)濟模式的初步建立，醫(yī)院建設與發(fā)展也處在一個非常時期，因而醫(yī)院的檔案管理也面臨新的問題:國有非營利的事業(yè)單位性質與市場經(jīng)濟模式下的企業(yè)管理，使醫(yī)院檔案增添了新的內(nèi)容;全民公益性的醫(yī)院服務與患者以消費者身份出現(xiàn)的醫(yī)患矛盾，使醫(yī)院病例成為雙方?jīng)_突爭執(zhí)的焦點;同時由于先進科技手段的應用，我國加入WTO與國際衛(wèi)生行業(yè)的接軌，也對醫(yī)院的檔案管理提出新的內(nèi)涵。因此，準確把握新時期醫(yī)院發(fā)展的特點，加強醫(yī)院檔案管理，是醫(yī)院檔案實行現(xiàn)代化管理的根本任務。

1 當前醫(yī)院檔案管理面臨的新問題

1.1 檔案管理內(nèi)容復雜

我國醫(yī)院多屬國有非營利機構。由于我國社會經(jīng)濟發(fā)展的現(xiàn)狀，政府無力承擔醫(yī)院建設發(fā)展的巨大經(jīng)費支出，只能在政策上給予扶持，因而醫(yī)院大多實行企業(yè)化管理，自收自支以此維系醫(yī)院建設和發(fā)展。這種關系決定了醫(yī)院的檔案管理兼?zhèn)淞似笫聵I(yè)機構管理的內(nèi)容。醫(yī)院檔案管理既有籍貫事業(yè)單位相關內(nèi)容，也有企業(yè)內(nèi)容，如醫(yī)院進行的成本核算、醫(yī)院達標以及采購照多邊內(nèi)容，而實行企業(yè)管理過程形成的文件、文案、決議、實施效果或招標方法、標書、協(xié)議、合同是以往醫(yī)院檔案管理所沒有的。如何將這些生產(chǎn)活動的原始記錄完整歸檔，真實反映醫(yī)院的發(fā)展，是很有價值的歸檔材料。

1.2 醫(yī)患關系的變化，使醫(yī)療法律知識的宣傳得到重視

醫(yī)療活動是一項高風險的探索性工作，醫(yī)生不能包治百病，病人對醫(yī)學專業(yè)不了解，醫(yī)療期望值過高，對醫(yī)學技術水平的局限性和高風險性認識不清，對一些治療方案，病人(及其家屬)未必了解，加之醫(yī)生缺乏解釋，很容易造成醫(yī)患雙方?jīng)_突。一方面，由于醫(yī)院醫(yī)療費用品普遍上漲，超出了普通群眾的承受能力，患者對醫(yī)院存在戒心;另一方面，常規(guī)意義上的消費者觀念被引用在醫(yī)院活動中，當治療效果不甚理想時，就怪罪醫(yī)院要求賠償。這其中病案往往成為雙方爭奪控制的焦點。但在過去相當長的一段時間，許多醫(yī)務人員對病案資料不以為然，不按照規(guī)定書寫、保存。病案缺陷主要有以下三個方面:一是記錄不及時、不準確、不連貫;二是記錄和各種檢查單缺項漏項;三是記錄憑印象甚至張冠李戴。針對以上問題，醫(yī)院當務之急要填補過去管理的“空白”點，對所有不相適應的環(huán)節(jié)、運行模式等進行改革，加強醫(yī)患之間溝通，利用多種方式宣傳醫(yī)療知識，提高病案書寫質量，完善病案管理也就成了迫切的任務。

1.3 高科技的發(fā)展，使醫(yī)院檔案增添新的內(nèi)容

首先，醫(yī)院檔案門類較多，即黨群工作類、行政工作類、綜合類、科研工作類、醫(yī)療衛(wèi)生工作類、財務工作類、設備儀器類、基本建設類、聲像類、審計類等10個類目。尤其較繁忙的醫(yī)療業(yè)務活動，須保留大量的業(yè)務歸檔材料。如病案、影像資料，每年幾萬份，全部以傳統(tǒng)的方法儲存，將占有很大的庫房。其次，高科技的發(fā)展，也使檔案載體更加豐富多樣。如今醫(yī)院計算機管理十分普遍，有的醫(yī)院甚至嘗試應用電子病歷。雖然，電子病歷由于缺乏法律效用，它的信息與載體的相對分離，如何保證原始真實性，尚有待探討，但它以數(shù)據(jù)庫的形成，以電子文件進行儲存、調閱，不失一種值得嘗試的方法。因而使用數(shù)據(jù)庫的形式進行歸檔也是發(fā)展中的必經(jīng)之路。

2 加強醫(yī)院檔案管理，促進醫(yī)院科學的發(fā)展

2.1 提高檔案管理人員素質，改進檔案管理方法，充實內(nèi)容

加強《檔案法》和《病歷書寫規(guī)范》的學習，增強法制觀念，提高法律意識，使他們能夠將所學的知識應用到實際工作中，用各項法律、法規(guī)來指導檔案管理工作。醫(yī)院以醫(yī)療服務為根本任務，長期以來對醫(yī)院檔案尚缺乏嚴格的考核，因而在實際工作中往往出現(xiàn)檔案管理可有可無的模糊認識。并且由于受到人員、設施、經(jīng)費等方面的限制，檔案管理很容易受到冷遇，提高各級部門對檔案的認識和重視，才能使檔案工作順利開展。

2.2 醫(yī)院檔案管理

醫(yī)院檔案管理從收集信息、資料到最終的儲存，要經(jīng)過很多的環(huán)節(jié)，這就要求整個過程要遵循一定的程序，做到各個環(huán)節(jié)和步驟各有特點。醫(yī)院由于處于一種特定非條件下，面臨諸多新的問題。因此，方案歸檔范圍，加強有關內(nèi)容的收集是檔案工作的新課題。如醫(yī)院經(jīng)營方面，有的科室所進行租賃、承包、成本核算等應實行歸檔收集。又如提倡采購招標，其招標方法、程序、協(xié)議、合同也應進入歸檔材料之中。所以，要進一步加強檔案管理，要求科主任抓好歸檔的收集、整理、促進檔案管理的規(guī)范化。

2.3 加強檔案管理規(guī)范化，是醫(yī)院檔案的重要內(nèi)容

首先，加強醫(yī)務人員的病歷書寫的教育及時準確和提高書寫的質量。對病歷嚴肅認識，從思想上重視，嚴格要求自己，形成嚴謹認真的工作作風，切忌粗心大意，絕不允許有絲毫的懈怠。各科醫(yī)生辦公室都應有貼有本專業(yè)病歷書寫標準及評分細則，做到有章可循，有法可依。其次，落實病歷書寫規(guī)章制度，加強病歷書寫規(guī)范化的培訓，要實行專人負責。當前，在病歷書寫中存在代上級醫(yī)師簽名的現(xiàn)象，反映了各級有醫(yī)師對病歷書寫的嚴肅性缺乏應有的認識，要強化管理，抓好落實。再次，實行檔案管理監(jiān)督制度。要建立醫(yī)院檔案管理監(jiān)督機構。由專人負責這項工作，對病歷實行抽查，嚴格按標準打分、評級，并將病歷質量評審結果與個人獎金及職稱晉升掛鉤。人人重視，層層把關，是保證病歷質量的有效措施。病歷質量低下，很有可能由此引起醫(yī)患糾紛。

2.4 對影像及其他數(shù)字資料嘗試運用先進的管理手段

醫(yī)院檔案信息量大、類別多、綜合性強，可采取相應的高科技手段，為數(shù)據(jù)庫無紙化創(chuàng)造契機。對CT、X線機、彩超等一些常規(guī)檢查設備實現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動采集與圖像存儲管理，可大大減少庫房的儲存量，并方便檢索。再如病理圖像可以先通過顯微鏡下照影或掃描技術實現(xiàn)計算機管理，心電圖與心音同步實現(xiàn)圖(波)與聲音的結合管理，用紙作為載體的病歷也可以實現(xiàn)無紙化病歷管理等等。隨著社會的發(fā)展、工作的深入，傳統(tǒng)的病歷管理思維已不適應今后病案大量的要求，雖然電子文檔目前尚存在很大爭議，但影像資料如CT、DR其依附現(xiàn)代化科技手段，由復雜、特定的影像信息構成，其原始性、真實性是不容置疑的。

總之，隨著醫(yī)療制度改革的不斷深入，檔案管理工作的發(fā)展，檔案已經(jīng)成為醫(yī)院行政機構管理的重要組成部分，并起著舉足輕重的作用，從醫(yī)學方面的學術研究、科技交流到醫(yī)院行政管理、法律糾紛、無不依賴于醫(yī)院檔案管理工作。所以，必須高度重視醫(yī)院檔案管理工作，更好地發(fā)揮檔案工作在醫(yī)院管理中的作用。

[參考文獻]

[1] 王平，幗湘，小朋. 淺議新時期醫(yī)院的檔案管理[J]. 中國醫(yī)院管理雜志，2003，23(9):59.

[2] 陳愛紅，廉守志. 淺談醫(yī)院檔案的依法管理[J]. 中國醫(yī)院管理雜志2003，23(4):44-45.

(收稿日期:2009-06-30)