[摘要] 目的 探討異丙酚復(fù)合芬太尼實施MAC技術(shù)在胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)中的安全性、有效性和舒適性。方法 70例擇期行胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)患者隨機分為MAC組(A組，n=35)和局麻強化組(B組，n=35)，患者入室后全程監(jiān)測心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、血壓(SBP、DBP)，記錄SBP、HR和SpO2的入室后基礎(chǔ)值(T0)、手術(shù)開始后10min(T1)和手術(shù)結(jié)束后10min(T2)各項指標(biāo)值，比較兩組各時點SBP、HR、SpO2的改變。術(shù)后隨訪術(shù)中知曉、滿意率、有無惡心和嘔吐等不良反應(yīng)。結(jié)果 A﹑B兩組患者SBP、HR在T0、T2時點差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在T1時點SBP、HR差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，SpO2在各時點差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 MAC技術(shù)適用于胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)，且安全、有效、舒適。

[關(guān)鍵詞] 異丙酚; 芬太尼; MAC技術(shù); 局麻強化; 胸壁結(jié)核

[中圖分類號] R52 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-132-02

手術(shù)可使患者產(chǎn)生不同程度的緊張、焦慮、疼痛或不適。這要求麻醉醫(yī)師通過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方式消除患者的焦慮與恐懼以及部分或全部的術(shù)中記憶，以提高患者的耐受性及舒適性;同時監(jiān)測患者的生命體征并進(jìn)行相應(yīng)的治療處理，以提高患者的安全性。目前，把這一系列工作統(tǒng)稱為麻醉監(jiān)測管理(簡稱MAC)[1]。胸壁結(jié)核為最常見的胸壁疾病，其病變可能侵犯胸壁各種組織，一般位置表淺，不需要肌松，手術(shù)時間短，多在局麻強化下施術(shù)。但在切除因病變侵蝕的肋骨、或清理深部慢性竇道時，部分患者不能耐受，出現(xiàn)喊叫、屏氣等，使手術(shù)操作被迫中斷或停止。這不僅給患者帶來痛苦，也增加手術(shù)難度，并延長手術(shù)操作時間。目前我們將MAC技術(shù)應(yīng)用于35例胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)患者，起到了滿意的臨床效果?，F(xiàn)將應(yīng)用情況總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本院自2008年1月～2009年5月將70例擇期行胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)患者隨機分為MAC組(A組，n=35)和局麻強化組(B組，n=35)，麻醉分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，一般資料見表1。

1.2 方法

手術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg，進(jìn)入手術(shù)室后取仰臥位或左、右側(cè)臥位，開放靜脈通路，全程監(jiān)測ECG、SBP、DBP、SpO2。A組鼻導(dǎo)管吸氧后依次靜注咪達(dá)唑侖2～3mg、芬太尼1～2μg/kg、異丙酚0.5～1mg/kg進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，入睡后由術(shù)者配制局麻藥液，行區(qū)域阻滯后開始手術(shù)，于手術(shù)結(jié)束前10min停止追加藥物。以Ramsay評分法[2]評價鎮(zhèn)靜深度，維持在Ⅲ～Ⅳ級，術(shù)中根據(jù)鎮(zhèn)靜深度分次追加靜注異丙酚0.5～1mg/kg。術(shù)中可根據(jù)手術(shù)操作要求和手術(shù)時間長短等間斷追加芬太尼1～2μg/kg。B組亦鼻導(dǎo)管吸氧，術(shù)前10min肌注哌替啶1～2mg/kg、氟哌啶0.05～0.1mg/kg，兩組配制局麻藥液相同。術(shù)中疼痛再次給予局麻阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)

全程監(jiān)測ECG、SBP、DBP、SpO2，記錄SBP、HR、SpO2各時點指標(biāo)值，監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度。術(shù)后隨訪術(shù)中知曉、滿意率、有無惡心和嘔吐等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

A組手術(shù)時間平均(33.5±9.1)min，一次給藥完成21例，占60%。B組手術(shù)時間平均(35.6±8.9)min，術(shù)中需多次接受局麻操作占51%。手術(shù)時間延長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后隨訪A組患者對術(shù)中情況部分和全部無記憶100%，無痛100%，滿意率100%。B組滿意率74%。

2.2 監(jiān)測指標(biāo)

兩組患者在監(jiān)測中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常及心肌缺血的表現(xiàn)，兩組各時點SBP、HR、SpO2的改變見表2。

2.3 不良反應(yīng)

A組術(shù)中出現(xiàn)體動5例，術(shù)后隨訪患者訴術(shù)中無痛、無不良記憶、術(shù)后發(fā)生惡心和嘔吐1例(2.86%)。B組頭暈、惡心、大汗等不良反應(yīng)多，占40%。

3 討論

異丙酚因其起效快、持續(xù)時間短及良好的恢復(fù)特性[3]而成為MAC中最常應(yīng)用的藥物。因亞睡眠劑量的異丙酚的遺忘作用很小，與小劑量咪唑安定合用，可提供很好的鎮(zhèn)靜、遺忘作用和抗焦慮作用，且與單用異丙酚相比恢復(fù)時間無明顯延長。芬太尼為短效阿片性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用大，與異丙酚合用后降低異丙酚用量，同時異丙酚會抑制其惡心、嘔吐的發(fā)生。

異丙酚對循環(huán)干擾主要是擴張外周血管的作用，雖然異丙酚0.5～1mg/kg劑量緩慢靜注仍出現(xiàn)SBP、DBP、HR的下降，但持續(xù)時間與其作用時間大體相同，患者完全蘇醒后恢復(fù)至注射前水平，A組只有4例患者(占11.42%)SBP降至90mmHg以下，其中三例降壓幅度<注藥前20%。術(shù)中加快輸注平衡液和適當(dāng)給予麻黃素者即升至正常，清醒后均恢復(fù)至注藥前水平。

異丙酚對SpO2影響與靜注速度有關(guān)，A組注藥后有三例(占8.57%)SpO2<90%，給予停止注藥和(或)應(yīng)用喚醒提示呼吸法后好轉(zhuǎn)。術(shù)中鼻導(dǎo)管給氧下均能保持至96%以上，術(shù)畢患者清醒完全，自主呼吸恢復(fù)良好。B組術(shù)中SBP、HR波動幅度大，往往需烏拉地爾控制血壓?；颊哂胁煌潭忍弁?，需多次接受局麻操作，手術(shù)時間延長。患者頭暈、惡心、大汗等不良反應(yīng)多，術(shù)后隨訪滿意率不高。

A組采用異丙酚復(fù)合芬太尼實施MAC技術(shù)，消除了情緒波動如焦慮、緊張、恐懼等所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，克服了局麻強化術(shù)中切肋和深部竇道刮除時阻滯不完善的缺點。達(dá)到術(shù)中鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果佳、術(shù)中患者生命體征基本平穩(wěn)、無較大波動、可控性強、術(shù)畢患者清醒快、意識恢復(fù)迅速完全、術(shù)后患者對術(shù)中情況無不良記憶、惡心嘔吐發(fā)生率低的優(yōu)良效果。患者舒適，較局麻強化下施術(shù)滿意率顯著提高。

但MAC的施行應(yīng)注意加強局麻操作技術(shù)，因完善的局麻勢必會減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的劑量，以盡量減少意外和并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中要不斷對鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行評分，避免鎮(zhèn)靜過深，要嚴(yán)密觀察呼吸變化，術(shù)中持續(xù)給氧，尤其連續(xù)監(jiān)測SpO2能為呼吸循環(huán)管理提供明確指標(biāo)，以維持術(shù)中正常呼吸氧合。必要時監(jiān)測呼末CO2分壓，并且常規(guī)備好氣管插管及搶救設(shè)備。

實踐表明，將MAC技術(shù)用于胸壁短小手術(shù)是可行的，其完善的局麻效果加上適度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，完全能滿足此類手術(shù)麻醉的要求。但對ASAⅢ、Ⅳ級患者，或并發(fā)呼吸循環(huán)疾患者以及術(shù)前診斷病灶可能穿破胸膜者，為了避免發(fā)生嚴(yán)重的呼吸抑制和(或)血流動力學(xué)紊亂，最好進(jìn)行氣管插管，以提高其安全性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 姚尚龍，王俊科. 臨床麻醉學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:597.

[2] Ramsay MAF，Savage TM，Simpson BRJ，et al. Controlled sedation with alphaxalone-alphadalon[J]. Br Med J，1994，301(2):656.

[3] 盛卓人，楊維明. 實用臨床麻醉學(xué)[M]. 第3版. 沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1996:114.

(收稿日期:2009-05-24)