[摘要] 目的 探討胃癌全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用效果。方法 46例全胃切除患者隨機(jī)分為兩組，23例術(shù)后行腸外營(yíng)養(yǎng)治療（PN組），23例術(shù)后早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（EN組）。比較術(shù)前、術(shù)后第1、5、9天總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，術(shù)后第9天氮平衡，腸道功能恢復(fù)時(shí)間，術(shù)前及術(shù)后1、5、9天CD3、CD4、CD8陽(yáng)性細(xì)胞百分比、CD4/CD8比值及CRP。結(jié)果 EN組與PN組在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況方面無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。EN組能明顯促進(jìn)患者腸道功能恢復(fù)，提高機(jī)體免疫水平（P＜0.05）。結(jié)論 胃癌全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)更具優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 全胃切除術(shù)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；胃癌

[中圖分類號(hào)] R656.61 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2009）12-40-03

The Application of Early Enteral Nutrition after Total Gastrectomy

YANG Jingfeng1LIN Yue1BO Jushuang1WANG Zhenglian1YAN Jiabing1WANG Qiang2

1.General Hospital of TIEFA Coal Industry Limited Liability Company，Diaobingshan，Liaoning 112700；2.Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University，Shenyang 110004

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of parenteral nutrition and early enteral nutrition in patients with gastric carcinoma after total gastrectomy. Methods 46 patients after total gastrectomy were randomly divided into two groups，23 patients supplied with parenteral nutrition（PN group）， 23 patients supplied with early enteral nutrition（EN group）. The change of total protein， albumin and transferring before operation and postoperative day 1，5 and 9，nitrogen balance before operation and postoperative day 9，bowel movement restoring time and the percentage of positive CD3，CD4，CD8 cell，CD4/CD8 ratio and CRP before operation and postoperative day 1，5 and 9 were compared. Results There was no significant difference between two groups in improving state of patient’snutrition（P＞0.05），but early enteral nutrition could improve gastrointestinal function and immune function（P＜0.05）. Conclusion Early enteral nutrition is more efficient than parenteral nutrition after total gastrectomy.

[Key Words] Total gastrectomy；Enteral nutrition；Gastric carcinoma

由于胃癌患者多有營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后的早期機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)又加劇了營(yíng)養(yǎng)不良，因此術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)的重要治療措施之一。營(yíng)養(yǎng)支持有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN），本文對(duì)我院2005年1月~2008年10月收治46例胃癌行全胃切除術(shù)的患者早期應(yīng)用EN的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)PN和EN進(jìn)行對(duì)比研究。

1材料與方法

1.1一般資料

選取我院2005年1月~2008年10月收治因胃癌行全胃切除術(shù)患者46例，男27例，女19例，年齡33～72歲，平均（53.5±11.2）歲。隨機(jī)分為PN和EN兩組各23例，兩組性別、年齡、基本條件等無(wú)顯著性差異。全胃切除后均行食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。EN組術(shù)中經(jīng)鼻向空腸側(cè)側(cè)吻合口遠(yuǎn)側(cè)空腸內(nèi)置入鼻腸管。PN組術(shù)前行中心靜脈置管。

1.2方法

PN組術(shù)后第1天開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，均采用華瑞公司的腸外營(yíng)養(yǎng)制品，全量熱量為30kcal/（kg·d），40％來(lái)自脂肪，60％來(lái)自碳水化合物，氮攝入量為0.2g/（kg·d）；EN組使用百普力營(yíng)養(yǎng)液為營(yíng)養(yǎng)源，百普力營(yíng)養(yǎng)液由紐迪希亞公司提供，主要成分為水、乳清蛋白水解物、植物油、麥芽糖糊精、維生素、礦物質(zhì)和微量元素等人體必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，呈混懸性液，以短肽蛋白為主，低脂肪，低渣，等熱量，即1mL含1Kcal（4.18KJ）熱量，每瓶500mL，總熱量為500Kcal（2090KJ），其中每100mL含水解蛋白4.0g，碳水化合物18.8g，脂肪1.0g。術(shù)后第1天給予生理鹽水500mL，無(wú)不良反應(yīng)后，第2天始予半量，約500～1000mL/24h，第3～4天過(guò)渡到全量，1500～2000mL/24h。不足熱量及液量由外周靜脈補(bǔ)足。兩組予等氮、等熱量營(yíng)養(yǎng)液，全量熱卡40％來(lái)自脂肪，60％來(lái)自碳水化合物，電解質(zhì)按需要量提供，營(yíng)養(yǎng)支持直到術(shù)后第9天。

1.3檢測(cè)指標(biāo)

1.3.1營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后第1、5、9天總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，留24h尿測(cè)尿素氮，計(jì)算氮平衡。

1.3.2腸道功能恢復(fù)以肛門排氣時(shí)間為參考。

1.3.3T淋巴細(xì)胞亞群術(shù)前及術(shù)后1、5、9天采外周靜脈血用堿性磷酸酶－抗堿性磷酸酶法檢測(cè)CD4/CD8比值。

1.3.4CRP術(shù)前及術(shù)后1、5、9天采外周靜脈血測(cè)定C反應(yīng)蛋白水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)用χ±s表示，應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行處理，組間數(shù)據(jù)比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，同組不同時(shí)間數(shù)據(jù)比較應(yīng)用方差分析。

2結(jié)果

2.1一般情況

PN組有1例發(fā)生輸液反應(yīng)，EN組有4例輕度腹脹、腹痛，經(jīng)調(diào)整輸注速度和濃度后緩解。兩組患者在治療期間無(wú)切口感染、吻合口瘺、肺部感染等并發(fā)癥。術(shù)后第10天均能經(jīng)口飲食。住院時(shí)間PN組（15.3±2.7）d，EN組（14.5±2.8）d，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2蛋白指標(biāo)

兩組患者總蛋白、白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白在術(shù)后第1天均明顯下降，術(shù)后第5天逐漸恢復(fù)，術(shù)后第9天基本恢復(fù)正常，并有個(gè)別患者超過(guò)術(shù)前指標(biāo)。但兩組差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3氮平衡

兩組患者術(shù)后第9天EN組平均（6.24±1.3）g/d，PN組平均（5.80±1.18）g/d，均為負(fù)氮平衡，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

2.4腸道功能恢復(fù)

兩組患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間以肛門排氣時(shí)間為參考，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.5CD3、CD4和CD8指標(biāo)

兩組患者CD3、CD4在術(shù)后第1天均明顯下降，但EN組在術(shù)后第5天已接近正常水平，在術(shù)后第9天甚至超過(guò)術(shù)前水平，而PN組恢復(fù)不明顯。CD8在兩組患者術(shù)后第1天均升高，EN組于術(shù)后第5天下降明顯，術(shù)后第9天降至正常，PN組下降不明顯，兩組比較差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表3。CD4/CD8比值在術(shù)后第1天均下降，但EN組在第5天接近正常，術(shù)后第9天超過(guò)正常，而PN組術(shù)后第9天仍低于正常。兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。表4。

2.6CRP指標(biāo)

兩組患者CRP指標(biāo)在術(shù)后第1天均明顯升高，但EN組在術(shù)后第5、9天明顯下降，而PN組恢復(fù)不明顯。兩組比較差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

3討論

3.1營(yíng)養(yǎng)狀況

全胃切除術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，消化道重建，且食管空腸吻合口愈合較困難，為防止吻合口瘺，術(shù)后禁食多在1周以上，對(duì)患者機(jī)體恢復(fù)不利。文獻(xiàn)報(bào)道胃腸道手術(shù)后體重丟失3～5kg，其中約一半是瘦組織群（lean body mass）[1]。現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)的消化功能恢復(fù)概念則更重視部分消化道功能的恢復(fù)問(wèn)題，并盡可能利用它，研究發(fā)現(xiàn)腹部手術(shù)后主要是胃和結(jié)腸的麻痹，而小腸的運(yùn)動(dòng)、吸收功能可很快恢復(fù)，使胃癌全胃切除患者術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持成為可能。由于腸道吸收短肽的能力大大高于長(zhǎng)肽鏈蛋白和氨基酸單體，可直接經(jīng)腸上皮細(xì)胞低聚肽運(yùn)輸系統(tǒng)被吸收，我們認(rèn)為術(shù)后早期應(yīng)選擇短肽、不含纖維素的要素膳（百普力等）。但要素膳的滲透壓較高，易出現(xiàn)腹脹、腹痛，本研究EN組有4例早期有輕度腹脹、腹痛，經(jīng)減緩輸注速度，降低滲透壓后緩解。兩組患者術(shù)后體重、總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、氮平衡的變化差異無(wú)顯著性（P＞0.05），說(shuō)明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組在改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面不次于腸外營(yíng)養(yǎng)組。但盡管EN給患者提供了較合理的代謝底物，但患者的高分解代謝及由此產(chǎn)生的一系列應(yīng)激反應(yīng)并不因?yàn)橛谐渥愕耐庠葱誀I(yíng)養(yǎng)底物而逆轉(zhuǎn)[2]。本試驗(yàn)兩組患者體重都有不同程度的下降。

3.2腸道功能恢復(fù)情況

近10年來(lái)，腸道屏障的重要性逐漸被認(rèn)識(shí)，而較長(zhǎng)時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)可致腸道屏障功能破壞、肝臟損害、膽汁淤積。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持又恰恰能維護(hù)腸道屏障功能，增加門靜脈血流量，較PN優(yōu)越之處為：有效且合乎生理，已有很多研究表明EN中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中的營(yíng)養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟，能維持與改善腸粘膜屏障的功能，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。而且胃腸道對(duì)食物介導(dǎo)的機(jī)械與化學(xué)刺激存在整體調(diào)節(jié)機(jī)制，在喂養(yǎng)開(kāi)始的數(shù)分鐘內(nèi)整個(gè)腸道的血流量均明顯增加，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及粘膜生長(zhǎng)[3]，使腸道功能恢復(fù)時(shí)間縮短。本研究EN組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間明顯短于PN組，提示早期經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能促進(jìn)患者的腸道功能恢復(fù)。

3.3對(duì)機(jī)體免疫的影響

我們知道腸道是人體最大的免疫器官，是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的中心器官之一。本研究發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)均能改善胃腸癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，但是腸外營(yíng)養(yǎng)卻不能糾正患者術(shù)后的T淋巴細(xì)胞亞群紊亂，EN組術(shù)后第1天CD3、CD4細(xì)胞數(shù)、CD4/CD8比值有所下降，但術(shù)后第5天CD3、CD4細(xì)胞數(shù)已接近正常，術(shù)后第9天超過(guò)正常，而PN組上升不明顯，表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)免疫功能的改善作用并非營(yíng)養(yǎng)狀況的改善所致。體內(nèi)60％IgA由腸粘膜分泌，而腸粘膜70％的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源于腸腔，經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)可提供給腸粘膜免疫細(xì)胞足夠的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)，從而有助于維持腸粘膜免疫功能和全身免疫功能[4，5]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能經(jīng)此途經(jīng)提高機(jī)體免疫力，但確切機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

總之，胃癌行全胃切除術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，提高機(jī)體免疫力，較腸外營(yíng)養(yǎng)更具優(yōu)勢(shì)，且經(jīng)濟(jì)、安全，是值得推薦的一種臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Streat SJ，Beddoe AH，Hill GI. Aggressive nutritional support dose not prevent provent protein loss despite fat gain in septic intensive care patients[J]. J Trauma，1987，27（3）：262-266.

[2] Yang DG，Sun RL，Hou SX，et al. Early enteral nutrition after gastric operation[J]. Parental Enteral Nutrition [J]，1996，3：212-215.

[3] 黎介壽. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)－外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23（2）：67.

[4] Purcell PN，Barradas P. Continuous duodenal feeding restores gut blood flow and increases gut oxygen utilization during PEEP ventilation for lung in jurey[J]. Am J Surg，1993，165（1）：188-193.

[5] Minard G，Kudsk KA. Nutritional support and infection： does the route matter[J]. World J Surg，1998，22（2）：213-219.

（收稿日期：2008-12-23）